提問: 漫無途                            
                            分類:醫(yī)保報銷范圍
 漫無途                            
                            分類:醫(yī)保報銷范圍
                        
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 學霸說保險-伯樂
                            學霸說保險-伯樂
                        
盡管之前學姐講過了醫(yī)保報銷的流程。對于醫(yī)保所說的"兩定點,三目錄",一定還有些朋友不知道什么意思。大家清楚醫(yī)保報銷的范圍是什么嗎?
尤為突出的是,自己就是在醫(yī)保定點醫(yī)院進行的治療,到了結算的時候,發(fā)現(xiàn)醫(yī)保報銷的數額少得可憐,感到困惑至極。
今天學姐就來與大家分享交流一下,那些不起眼的細則往往是醫(yī)保十分重要的。
大家一定要了解其中的細節(jié),不然到時連醫(yī)保報銷也有問題,能報銷多少都不清楚。
社保的報銷范圍主要受到起付線、封頂線、報銷比例以及“兩定點三目錄”的限制。接下來我們一起來了解一下關于這些名詞的解釋:
起付線
起付線就是我們常說的報銷起點,超過了這個起點才能報銷一部分醫(yī)療費用。
在一年時間內,產生的醫(yī)療費用要是沒有累計(強調下是累計)超過規(guī)定的起付線,那就只能是我們從個人賬戶里支付這些醫(yī)療費用,或者是自付由個人承擔。
只有累計超過了起付線,超過的部分才會由社會統(tǒng)籌基金按比例報銷。(關于社會統(tǒng)籌基金是什么,學姐會在后面進行講解,現(xiàn)在咱們先簡單的把國家專門拿來給參保公民報銷的錢弄明白)
由于不同地區(qū)經濟狀況不一樣,所以不同地區(qū)起付線并不相同,原則上來說,起付線的多少控制在當地職工年平均工資的10%左右。此外,不同等級的醫(yī)院,起付線也有一定差別。
一般來講,國家給你報銷醫(yī)療費也是有限額的。
所以國家給醫(yī)療報銷可報銷的范圍有一定限制,規(guī)定了在起付線到封頂線這一部分才能報銷,顯得很“摳門”。
但其實國家這么做,為了正常使用醫(yī)保國家才這樣做,這樣也不至于得了一些罕見大病的人因為這個花掉社會上籌集錢中的百八十萬,這樣會讓一部分會得不到正常的醫(yī)療保障。
因為地區(qū)經濟條件的不好,才會讓這些地區(qū)的封頂線也有所改變,封頂線的多少,當地職工年平均工資有很大影響。
報銷比例
社會統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費用報銷時,采用的是共付制。即在我們進行報銷時,社會統(tǒng)籌基金報銷一部分(一般為70%~90%),個人承擔剩下的一部分。
能夠決定我們報銷比例的是我們在什么級別的醫(yī)院進行治療的,花了多少錢的醫(yī)療費用,它們三者形成一定的比例,通常每個醫(yī)院級別是不一樣的,醫(yī)院級別越高那么報銷就會越低,個人負擔就越重;看病時用掉的錢越多,能報銷的錢就會越多,自己需要拿的錢就會相對比較少。
 
兩定點指的是定點醫(yī)院和定點藥店,三目錄指的是基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目和基本醫(yī)療服務設施標準。
定點醫(yī)院和定點藥店
用一種好理解的方法來解釋,想要報銷治療時的相關費用,那么必須在指定的醫(yī)院或者是指定的藥店進行刷卡才可以。
假設我們選擇了非定點醫(yī)療機構進行就診,或者去一下非定點小藥店購藥,也許會不能報銷,也許就只能報銷很少的錢。
對定點醫(yī)院和定點藥店想要進行綁定的話,要在激活社保卡和醫(yī)??〞r進行,在不同的地方可以用來綁定的定點藥店和定點醫(yī)院的數量不是統(tǒng)一的,沒有特殊情況的話是2~4個。
如果要申請長期異地就診怎么辦呢?定點醫(yī)院與定點藥店都需要重新綁定。
選定之后,我們進行就醫(yī)的地點就發(fā)生了變化,變到我們選定的這“兩定點”了,并且不論是在定點醫(yī)療機構購買藥品還是持處方在若干定點藥店都可以購買藥物啦。
這方面真的值得我們注意一下,在急診和急救范圍外,在非選定的定點醫(yī)療機構參保人員進行就醫(yī)所發(fā)生的費用,不是由醫(yī)療保險基金來進行支付的。
基本醫(yī)療保險藥品目錄,就是指國家予以報銷的藥品目錄。
能夠被納入《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品,都是具有臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應等優(yōu)點的藥品,并且具備下列條件之一:
《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的藥品在《國家基本藥物》的基礎上遴選,分為兩類:
“乙類目錄”的藥品:可供臨床治療選擇使用,療效好,同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品。
其中,“甲類目錄”由國家統(tǒng)一制定,各地不得調整;“乙類目錄”由國家制定,各省、自治區(qū)、直轄市可根據當地經濟水平、醫(yī)療救助和用藥習慣,適當進行調整,增加和減少的品種數之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數的15%。
此外,以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險用藥范圍:
基本醫(yī)療保險診療項目,就是指國家予以報銷的醫(yī)療技術勞務項目和采用醫(yī)療儀器、設備與醫(yī)用材料進行的診斷、治療項目。 它的基本特征是:
基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍包括:診療設備及醫(yī)用材料費和治療類項目。
基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施,就是指由定點醫(yī)療機構提供的,我們在住院過程中中必然用到的生活服務設施。其中主要包括,住院床位費以及門(急)診留觀床位費。
至于屬于我們日常生活中的必須花費,比如生活用品、院內運輸服務器和水電等費用,醫(yī)保沒有這方面的報銷,醫(yī)院也不對這方面收費。
值得我們注意的是,基本醫(yī)療保險基金不予支付的生活服務項目和服務設施費用,主要包括:
個人賬戶與統(tǒng)籌賬戶
學姐之所以前面不講這部分內容,留到最后來講,是因為這部分內容對我們來說屬于“了解一下就好”的水平,對我們實際影響不大。
一般在平時的時候,對于個人賬戶在社保卡或醫(yī)??ㄉ?ldquo;還有多少余額?,這些余額能做什么?”這些問題,我們清楚就行了。
學姐在前期有講過,我們平時在繳納醫(yī)療保險時,公司繳納部分要多于個人繳納也就是要交工資的8%,個人需要繳納約工資的2%,但在不同地區(qū)比例有所區(qū)別,這一部分醫(yī)保費用會去以下兩個地方:
個人交的2%部分會直接進入個人社保卡或醫(yī)??ㄖ械摹緜€人賬戶】,在醫(yī)院門診看感冒發(fā)燒或藥房拿藥是可以劃卡消費的;
公司交的8%部分會進入【社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金】,繳納的費用可以使我們在重大疾病住院時得到醫(yī)療費用減免報銷的政策。
但是以上那是較為表面上的觀點,事實上,我們自己的賬戶和統(tǒng)籌賬戶的組成部分要比這個還要困難一點,支付的領域也更大一些。
我們的個人賬戶由三部分組成:
你們得上心的是:不是醫(yī)療保障不可以動用個人賬戶進行消費。僅有個別的地方能用來買商保、提現(xiàn)等一系列操作。
個人賬戶中的余額也能結轉使用和繼承,只要這些要求做到了就可以;
如果我們因為特殊情況意外身故,且個人賬戶內仍然存在有一定余額的話,可以將余額打入繼承人賬戶,繼承人未參保的話,這筆錢一次性支付給繼承人;
如果此人沒有繼承人,那么他的賬戶余額將被依法“充公”并劃入社會統(tǒng)籌基金內;
累計繳費時間滿25年的,退休后不再繳費,個人賬戶基金由統(tǒng)籌賬戶劃撥。
統(tǒng)籌賬戶即社會統(tǒng)籌基金,主要由這幾個方面組成:用人單位扣除計入個人賬戶后的剩余部分;財政補貼;社會捐助;銀行利息;滯納金等。
統(tǒng)籌基金可以用來支付“三目錄”中產生的費用,即:
總的來說,統(tǒng)籌賬戶的基金主要用來報銷我們的醫(yī)療費,我們個人基本上不會受到它很多影響,我們無需對其操心,我們只需要稍微了解點就可以了。
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以上就是我對 "青島子宮肌瘤醫(yī)保報銷范圍"的圖文回答,望采納!

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