提問: 郵給你的寂寞
分類:醫(yī)保報銷范圍
優(yōu)質(zhì)回答
記得學姐之前還給大家講過醫(yī)保的報銷流程。有些小伙伴一定還出去迷惑狀態(tài),對醫(yī)保所說的"兩定點,三目錄"還不太了解。大家清楚醫(yī)保報銷的范圍是什么嗎?
首當其沖的就是,看病選擇的醫(yī)院不就是定點醫(yī)院嗎,最后結束就醫(yī)時,才發(fā)現(xiàn)醫(yī)??梢詧箐N的部分非常少,感到非常不解。
今天學姐就來和大家好好說一說,關于醫(yī)保,那些我們并不在意但卻十分重要的細則。
大家一定要好好了解清楚,不要到時候,連醫(yī)保報不報銷得了,能報銷多少一點都不了解。
社保的報銷范圍主要受到起付線、封頂線、報銷比例以及“兩定點三目錄”的限制。接下來我們一起來了解一下關于這些名詞的解釋:
起付線
通俗地來講,起付線就是我們報銷需要超出的底線金額,只有醫(yī)療花費超出了這個底線,政府才能給我們報銷。
一年當中花費的醫(yī)療費的總數(shù)額沒有超過規(guī)定要求的起付線,那么這些醫(yī)療費用就需要我們的個人賬戶中支付或由個人自付。
當所有的花費加在一起,超過了起付線超過的那一部分社保統(tǒng)籌基金才會按比例來報銷費用。(一些有關社保統(tǒng)籌基金的知識,在后面學姐會進行說明,這里可以先簡單理解為國家專門拿來給參保公民報銷用的錢)
不同的地區(qū)經(jīng)濟情況有好有壞,因此起付線的高低也是不同的,按照相關的規(guī)定起付線到底應該定多高?是根據(jù)當?shù)氐穆毠つ昶骄べY10%上下來確定的。此外,不同等級的醫(yī)院,起付線也有一定差別。
簡單來說,封頂線就是指國家給你報銷的醫(yī)療費用的最高限額。
雖然國家為醫(yī)保的報銷額度設立了一個封頂線,只有在起付線到封頂線的部分才能按比例報銷,顯得很“摳門”。
但其實國家這么做,為了正常使用醫(yī)保國家才這樣做,不至于因為極少數(shù)人得了罕見的大病花掉了社會統(tǒng)籌基金中百八十萬的錢,導致其他人難以得到正常的醫(yī)保保障。
由于不同地區(qū)經(jīng)濟狀況不一樣,所以不同地區(qū)封頂線并不相同,原則上來說,封頂線的多少控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍左右。
報銷比例
社會統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費用報銷時,采用的是共付制。即在我們進行報銷時,社會統(tǒng)籌基金報銷一部分(一般為70%~90%),個人承擔剩下的一部分。
社保能夠報銷多少錢往往跟我們疾病治療的醫(yī)院以及醫(yī)療費用是息息相關的,它們?nèi)咝纬梢欢ǖ谋壤?,通常每個醫(yī)院級別是不一樣的,醫(yī)院級別越高那么報銷就會越低,個人負擔就越重;花費醫(yī)療費用越高,報銷比例越高,個人負擔比例越低。
兩定點指的是定點醫(yī)院和定點藥店,三目錄指的是基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目和基本醫(yī)療服務設施標準。
定點醫(yī)院和定點藥店
簡單的解釋一下,醫(yī)保的報銷是需要在我們醫(yī)??ɑ蛘呤巧绫?ǖ慕壎ǖ亩c醫(yī)院和藥店才能進行。
如果不到“兩定點”進行就醫(yī)或買藥的話,可能會面臨不能報銷的情況,也可能只給我們報銷一點點的醫(yī)療費用。
我們在激活社保卡或者是醫(yī)??ǖ臅r候,可以對定點醫(yī)院和定點藥店進行綁定,地區(qū)不同,所以能夠綁定的定點醫(yī)院和定點藥店的數(shù)量也是不太一樣的,基本是2~4個。
此外,申請長期異地就診的辦法是,不僅要重新綁定定點醫(yī)院,還要重新綁定定點藥店。
選定之后,要根據(jù)我們選定的“兩定點”進行就醫(yī),并且可以隨意選擇是在定點醫(yī)療機構購買或持處方在若干定點藥店進行藥物購買。
要特別注意,除急診和急救外,參保人員在非選定的定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的費用,不是由醫(yī)療保險基金來進行支付的。
基本醫(yī)療保險藥品目錄,就是指國家予以報銷的藥品目錄。
能夠被納入《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品,都是具有臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應等優(yōu)點的藥品,并且具備下列條件之一:
《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的藥品在《國家基本藥物》的基礎上遴選,分為兩類:
“乙類目錄”的藥品:可供臨床治療選擇使用,療效好,同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品。
其中,“甲類目錄”由國家統(tǒng)一制定,各地不得調(diào)整;“乙類目錄”由國家制定,各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟水平、醫(yī)療救助和用藥習慣,適當進行調(diào)整,增加和減少的品種數(shù)之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。
此外,以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險用藥范圍:
基本醫(yī)療保險診療項目,就是指國家予以報銷的醫(yī)療技術勞務項目和采用醫(yī)療儀器、設備與醫(yī)用材料進行的診斷、治療項目。 它的基本特征是:
基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍包括:診療設備及醫(yī)用材料費和治療類項目。
基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施,就是指由定點醫(yī)療機構提供的,我們在住院過程中中必然用到的生活服務設施。其中主要包括,住院床位費以及門(急)診留觀床位費。
至于屬于我們?nèi)粘I钪械谋仨毣ㄙM,比如生活用品、院內(nèi)運輸服務器和水電等費用,醫(yī)保是不會作另外的報銷,但是醫(yī)院很貼心地不會向我們收去任何費用。
需要我們注意的點是,通過基本醫(yī)療保險基金不能支付的生活服務項目和服務設施,主要是這些:
個人賬戶與統(tǒng)籌賬戶
這部分內(nèi)容學姐之所以放在最后再講,是因為這部分我們不用深究,了解就好,對我們沒有很大的影響。
對于我們?nèi)粘碚f,我們只要知道社保卡或醫(yī)??ㄖ?ldquo;還有多少余額,這些余額可以用來干嘛”就足夠了。
以前學姐也有提到過這樣的內(nèi)容,醫(yī)療保險繳納的時候,個人需要繳納部分為工資的2%,公司繳納部分同比個人多出6%也就是交工資的8%(不同地區(qū)比例略有差異),這筆醫(yī)保費用去的兩個地方分別是:
個人交的2%部分會直接進入個人社??ɑ蜥t(yī)??ㄖ械摹緜€人賬戶】,在醫(yī)院門診看感冒發(fā)燒或藥房拿藥是可以劃卡消費的;
公司交的8%部分會進入【社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金】,在重大疾病住院時可在所繳納的一些醫(yī)療費用中得到一定比例的報銷。
可這是較為含糊的說法,實際上,個人賬戶與統(tǒng)籌賬戶的組成部分比這要復雜一些,支付范疇比較廣。
我們的個人賬戶由三部分組成:
要關注的是:個人賬戶中的余額只能用于醫(yī)保,僅僅只有個別地方能夠用來買入商?;蛱岈F(xiàn)等操作。
個人賬戶中的余額要結轉(zhuǎn)使用和繼承的,在此前提是符合相關的條款;
如果我們身故,并且個人賬戶內(nèi)還有余額存在的話,可被劃歸繼承人繼承,這筆錢可以被未參保的繼承人一次性獲得;
如果此人沒有繼承人,那么他的賬戶余額將被依法“充公”并劃入社會統(tǒng)籌基金內(nèi);
累計繳費時間滿25年的,退休后不再繳費,個人賬戶基金由統(tǒng)籌賬戶劃撥。
統(tǒng)籌賬戶即社會統(tǒng)籌基金,主要由這幾個方面組成:用人單位扣除計入個人賬戶后的剩余部分;財政補貼;社會捐助;銀行利息;滯納金等。
統(tǒng)籌基金可以用來支付“三目錄”中產(chǎn)生的費用,即:
總的來說,統(tǒng)籌賬戶的基金主要用來報銷我們的醫(yī)療費,它不會給我們個人帶來多大的影響,并不用我們關注,我們只需要懂得表面的東西就行了。
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以上就是我對 "醫(yī)保報銷范圍金額"的圖文回答,望采納!
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