提問(wèn): 污人浪心
分類:醫(yī)保報(bào)銷范圍
優(yōu)質(zhì)回答
盡管之前學(xué)姐講過(guò)了醫(yī)保報(bào)銷的流程。"兩定點(diǎn),三目錄"是什么意思呢?應(yīng)該還有小伙伴不太清楚。醫(yī)保能報(bào)銷的內(nèi)容是什么?
尤為突出的是,自己就是在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行的治療,結(jié)束了所有的程序,才發(fā)現(xiàn)醫(yī)保可以報(bào)銷的部分非常少,對(duì)此覺得十分迷惑。
今天學(xué)姐就來(lái)給大家講解一下,關(guān)于醫(yī)保,我們認(rèn)為有些不起眼的細(xì)則往往很重要。
大家一定要把它的里里外外都了解清楚,要不火燒眉毛的時(shí)候,醫(yī)保給不給報(bào),具體報(bào)銷多少都不知道。
社保的報(bào)銷范圍主要受到起付線、封頂線、報(bào)銷比例以及“兩定點(diǎn)三目錄”的限制。下面就為大家一一解釋:
起付線
簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō),起付線就是指國(guó)家給你報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用的起點(diǎn)。
每年產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)如果加在一起都沒有超過(guò)規(guī)定的起付線,這些醫(yī)療費(fèi)用由我們個(gè)人自付,或者要從個(gè)人賬戶里支付。
累計(jì)金額只有在超過(guò)了起付線的情況下,超過(guò)的部分社會(huì)統(tǒng)籌基金才會(huì)按照比例來(lái)報(bào)銷。(社保統(tǒng)籌基金到底是怎樣的?學(xué)姐在后面的內(nèi)容中會(huì)一一進(jìn)行解答,目前咱們先來(lái)簡(jiǎn)單的看一下咱們國(guó)家專門用來(lái)給參保公民報(bào)銷使用的資金)
不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)情況是不一樣的,因此每個(gè)地區(qū)的起付線高低也是不同的,原則上來(lái)說(shuō),起付線的多少控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右。因此,在不一樣的醫(yī)院里,它的起付線也不一樣,
一般來(lái)講,國(guó)家給你報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)也是有限額的。
為了醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷額度正常國(guó)家才有所制定,為了保險(xiǎn)報(bào)銷有一定范圍,規(guī)定了只有在一定范圍才能報(bào)銷。
其實(shí)國(guó)家有這樣的想法,這樣國(guó)家只是為了保證公民能正常使用醫(yī)保,不至于因?yàn)闃O少數(shù)人得了罕見的大病花掉了社會(huì)統(tǒng)籌基金中百八十萬(wàn)的錢,這樣會(huì)讓一部分會(huì)得不到正常的醫(yī)療保障。
在一些經(jīng)濟(jì)條件不好的地區(qū),封頂線也會(huì)不同,正常來(lái)說(shuō),當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY低封頂線上限也就越低。
報(bào)銷比例
社會(huì)統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí),采用的是共付制。即在我們進(jìn)行報(bào)銷時(shí),社會(huì)統(tǒng)籌基金報(bào)銷一部分(一般為70%~90%),個(gè)人承擔(dān)剩下的一部分。
我們常常會(huì)問(wèn)報(bào)銷比例是多少,這些是要看我們?cè)谑裁礃拥尼t(yī)院治療,花了多少錢的醫(yī)療費(fèi)用,就診醫(yī)院,報(bào)銷比例,個(gè)人負(fù)擔(dān)它們之間的比例都是有一定的關(guān)聯(lián)的,就診醫(yī)院級(jí)別越高,報(bào)銷比例就低,個(gè)人負(fù)擔(dān)就越高;在醫(yī)療費(fèi)項(xiàng)目中所使用的錢越多,到時(shí)候可以報(bào)銷的比例就越高,患者自己承擔(dān)的比例就越低。
兩定點(diǎn)指的是定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店,三目錄指的是基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。
定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店
用一種好理解的方法來(lái)解釋,想要報(bào)銷治療時(shí)的相關(guān)費(fèi)用,那么必須在指定的醫(yī)院或者是指定的藥店進(jìn)行刷卡才可以。
如果不到“兩定點(diǎn)”進(jìn)行就醫(yī)或買藥的話,會(huì)面臨報(bào)銷金額非常少的情況,更嚴(yán)重的是有些地方不能進(jìn)行報(bào)銷。
在激活醫(yī)保卡或者是社??〞r(shí),我們能對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店進(jìn)行綁定,在不同的地方可以用來(lái)綁定的定點(diǎn)藥店和定點(diǎn)醫(yī)院的數(shù)量不是統(tǒng)一的,沒有特殊情況的話是2~4個(gè)。
此外,申請(qǐng)長(zhǎng)期異地就診的辦法是,不僅要重新綁定定點(diǎn)醫(yī)院,還要重新綁定定點(diǎn)藥店。
選定之后,我們進(jìn)行就醫(yī)的地點(diǎn)就是我們選定的“兩定點(diǎn)”,并可自主決定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買或持處方在若干定點(diǎn)藥店購(gòu)藥啦。
值得注意的是,要是不屬于急診和急救的情況,參保人員在非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)所產(chǎn)生的這部分費(fèi)用,醫(yī)療保險(xiǎn)基金不會(huì)幫助我們支付。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄,就是指國(guó)家予以報(bào)銷的藥品目錄。
能夠被納入《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的藥品,都是具有臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、市場(chǎng)能夠保證供應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)的藥品,并且具備下列條件之一:
《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中的藥品在《國(guó)家基本藥物》的基礎(chǔ)上遴選,分為兩類:
“乙類目錄”的藥品:可供臨床治療選擇使用,療效好,同類藥品中比“甲類目錄”藥品價(jià)格略高的藥品。
其中,“甲類目錄”由國(guó)家統(tǒng)一制定,各地不得調(diào)整;“乙類目錄”由國(guó)家制定,各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療救助和用藥習(xí)慣,適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整,增加和減少的品種數(shù)之和不得超過(guò)國(guó)家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。
此外,以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍:
基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目,就是指國(guó)家予以報(bào)銷的醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項(xiàng)目。 它的基本特征是:
基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍包括:診療設(shè)備及醫(yī)用材料費(fèi)和治療類項(xiàng)目。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施,就是指由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的,我們?cè)谧≡哼^(guò)程中中必然用到的生活服務(wù)設(shè)施。其中主要包括,住院床位費(fèi)以及門(急)診留觀床位費(fèi)。
至于已經(jīng)在這里面的日常生活用品、院內(nèi)運(yùn)輸服務(wù)器和水電等費(fèi)用,醫(yī)保沒有這方面的報(bào)銷,醫(yī)院也不對(duì)這方面收費(fèi)。
需要我們注意的點(diǎn)是,以下這些生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施,是不能通過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金來(lái)付款的:
個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌賬戶
學(xué)姐之所以最后才講關(guān)于這部分的內(nèi)容,原因是這部分內(nèi)容我們大概熟悉就可以了,實(shí)際上對(duì)我們產(chǎn)生的影響不太大。
日常生活上,我們只要知道社??ɑ蜥t(yī)??ㄖ?ldquo;還有多少余額,這些余額可以用來(lái)干嘛”就足夠了。
學(xué)姐在前期有講過(guò),醫(yī)療保險(xiǎn)繳納的時(shí)候,個(gè)人繳納比例約為工資2%,公司繳納比例為8%,不同地區(qū)略有差距,這筆醫(yī)保費(fèi)用會(huì)到達(dá)以下兩個(gè)賬戶:
個(gè)人交的2%部分會(huì)直接進(jìn)入個(gè)人社??ɑ蜥t(yī)保卡中的【個(gè)人賬戶】,上醫(yī)院門診看感冒或者拿藥可以不用拿錢,直接使用醫(yī)??ǜ顿M(fèi);
公司交的8%部分會(huì)進(jìn)入【社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金】,可以在我們得了較為嚴(yán)重的病,需要交住院費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)時(shí),得到一定比例的報(bào)銷。
可這是較為含糊的說(shuō)法,我們要了解我們自己的賬戶和統(tǒng)籌賬戶的組成部分是比這個(gè)要難得多的,支付的領(lǐng)域也更大一些。
我們的個(gè)人賬戶由三部分組成:
小伙伴們需要記一下的是:個(gè)人賬戶的錢不可以用作醫(yī)保以外的使用。唯有個(gè)別地區(qū)能夠拿來(lái)進(jìn)行購(gòu)買商保、提現(xiàn)等操作。
個(gè)人賬戶中的余額也能結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承,只要這些要求做到了就可以;
如果我們因?yàn)槟承┎豢深A(yù)料的意外而身故,而且個(gè)人賬戶內(nèi)還有余額結(jié)余的話,由繼承人繼承獲得,沒有參保的繼承人也可以一次性獲得這筆錢;
對(duì)于那些沒有繼承人的人,他們的賬戶余額會(huì)被“充公”,被劃入社會(huì)統(tǒng)籌基金當(dāng)中;
累計(jì)繳費(fèi)時(shí)間滿25年的,退休后不再繳費(fèi),個(gè)人賬戶基金由統(tǒng)籌賬戶劃撥。
統(tǒng)籌賬戶即社會(huì)統(tǒng)籌基金,主要由這幾個(gè)方面組成:用人單位扣除計(jì)入個(gè)人賬戶后的剩余部分;財(cái)政補(bǔ)貼;社會(huì)捐助;銀行利息;滯納金等。
統(tǒng)籌基金可以用來(lái)支付“三目錄”中產(chǎn)生的費(fèi)用,即:
統(tǒng)籌賬戶的資金一般用于報(bào)銷社保類的醫(yī)療費(fèi),它影響我們個(gè)人的程度很小,不需要我們擔(dān)憂它,大家只需要了解一下就好。
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以上就是我對(duì) "無(wú)痛人流在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)嗎"的圖文回答,望采納!
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