提問:
太假了
分類:醫(yī)保報銷范圍
優(yōu)質(zhì)回答

記得學姐之前還給大家講過醫(yī)保的報銷流程。但還是有些小伙伴依然很迷惑,醫(yī)保所說的“兩定點,三目錄”是什么意思?大家清楚醫(yī)保報銷的范圍是什么嗎?
首當其沖的就是,去的醫(yī)院明明就是定點醫(yī)院,結束了所有的程序,經(jīng)由醫(yī)保報銷的就診費用極少,感到十分迷惑。
今天學姐就來與大家分享交流一下,在醫(yī)保中十分重要的細則,我們往往卻不怎么關注過。
大家一定要仔仔細細地去了解,不要到時候,連醫(yī)保報不報銷得了,能夠為我們報銷的額度是多少也不知道。
社保的報銷范圍主要受到起付線、封頂線、報銷比例以及“兩定點三目錄”的限制。接下來我們逐個進行分析:
起付線
說得通俗一點,起付線就是我們申請報銷的底線,超過了這個所謂的起付線,才能報銷我們的部分醫(yī)療費。
每年產(chǎn)生的醫(yī)藥費如果加在一起都沒有超過規(guī)定的起付線,這些醫(yī)療費用由我們個人自付,或者要從個人賬戶里支付。
只有累計超過了起付線,超過的部分才會由社會統(tǒng)籌基金按比例報銷。(社保統(tǒng)籌基金到底是怎樣的?學姐在后面的內(nèi)容中會一一進行解答,目前咱們先來簡單的看一下咱們國家專門用來給參保公民報銷使用的資金)
各地的經(jīng)濟情況不盡相同,所以地方上面的起付線也是不一樣的,按照相關的規(guī)定起付線到底應該定多高?是根據(jù)當?shù)氐穆毠つ昶骄べY10%上下來確定的。就比如醫(yī)院的等級不一樣,起付線也有很大差別,
簡單來說,封頂線就是指國家給你報銷的醫(yī)療費用的最高限額。
雖然醫(yī)保報銷額度被國家有所限制,為了保險報銷有一定范圍,規(guī)定了只有在一定范圍才能報銷。
國家有這樣的行為,為了正常使用醫(yī)保國家才這樣做,花了社會統(tǒng)籌基金中的金錢是因為一些人得了罕見的疾病,導致其他人難以得到正常的醫(yī)保保障。
這是因為地區(qū)經(jīng)濟狀況不同,才會有封頂線的不同,正常來說,當?shù)芈毠つ昶骄べY低封頂線上限也就越低。
報銷比例
社會統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費用報銷時,采用的是共付制。即在我們進行報銷時,社會統(tǒng)籌基金報銷一部分(一般為70%~90%),個人承擔剩下的一部分。
報銷比例的高低,是由就診醫(yī)院的級別以及我們花費的醫(yī)療費用的多少決定的,就診醫(yī)院,報銷比例,個人負擔它們之間的比例都是有一定的關聯(lián)的,就診醫(yī)院級別越高,報銷比例就低,個人負擔就越高;看病時用掉的錢越多,能報銷的錢就會越多,自己需要拿的錢就會相對比較少。
兩定點指的是定點醫(yī)院和定點藥店,三目錄指的是基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目和基本醫(yī)療服務設施標準。
定點醫(yī)院和定點藥店
通俗的講,在醫(yī)??ɑ蛘呤巧绫?ń壎ǖ亩c醫(yī)院和藥店,才能進行醫(yī)保費用的報銷。
要是我們不去定點醫(yī)院或是藥店進行醫(yī)療活動,也許會不能報銷,也許就只能報銷很少的錢。
我們在激活社??ɑ蛘呤轻t(yī)保卡的時候,可以對定點醫(yī)院和定點藥店進行綁定,區(qū)域不同,那么可以用來綁定的定點藥店與定點醫(yī)院的數(shù)量也是不同的,正常情況下是2~4個。
此外,如果申請長期異地就診會發(fā)生什么變化呢?不僅要重新綁定定點醫(yī)院,還要重新綁定定點藥店。
選定之后,我們進行就醫(yī)的地點就發(fā)生了變化,變到我們選定的這“兩定點”了,并且可以隨意選擇是在定點醫(yī)療機構購買或持處方在若干定點藥店進行藥物購買。
我們需要對這方面留個心眼,要是參保人員在非選定的定點醫(yī)療機構就醫(yī),但是不屬于急診和急救這一類型的救治所發(fā)生的費用,醫(yī)療保險基金是不會支付的。
基本醫(yī)療保險藥品目錄,就是指國家予以報銷的藥品目錄。
能夠被納入《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品,都是具有臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應等優(yōu)點的藥品,并且具備下列條件之一:
《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的藥品在《國家基本藥物》的基礎上遴選,分為兩類:
“乙類目錄”的藥品:可供臨床治療選擇使用,療效好,同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品。
其中,“甲類目錄”由國家統(tǒng)一制定,各地不得調(diào)整;“乙類目錄”由國家制定,各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟水平、醫(yī)療救助和用藥習慣,適當進行調(diào)整,增加和減少的品種數(shù)之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。
此外,以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險用藥范圍:
基本醫(yī)療保險診療項目,就是指國家予以報銷的醫(yī)療技術勞務項目和采用醫(yī)療儀器、設備與醫(yī)用材料進行的診斷、治療項目。 它的基本特征是:
基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍包括:診療設備及醫(yī)用材料費和治療類項目。
基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施,就是指由定點醫(yī)療機構提供的,我們在住院過程中中必然用到的生活服務設施。其中主要包括,住院床位費以及門(急)診留觀床位費。
至于屬于我們?nèi)粘I钪械谋仨毣ㄙM,比如生活用品、院內(nèi)運輸服務器和水電等費用,在醫(yī)保報銷的范圍外,但醫(yī)院這部分的費用是免費的。
值得我們注意的是,不能用基本醫(yī)療保險基金來支付的生活服務項目和服務設施費用,主要有:
個人賬戶與統(tǒng)籌賬戶
這部分內(nèi)容學姐之所以放在最后再講,原因是我們不用太過于深究這部分的內(nèi)容,對我們不會造成很大的影響。
在我們的生活中,對于個人賬戶在社保卡或醫(yī)??ㄉ?ldquo;還有多少余額?,這些余額能做什么?”這些問題,我們清楚就行了。
學姐以前有說過,在平時醫(yī)療報銷繳納的過程中,公司繳納部分要多于個人繳納也就是要交工資的8%,個人需要繳納約工資的2%,但在不同地區(qū)比例有所區(qū)別,這筆醫(yī)保費會分別去兩個地方:
個人交的2%部分會直接進入個人社??ɑ蜥t(yī)??ㄖ械摹緜€人賬戶】,醫(yī)??ㄔ卺t(yī)院的門診和藥房可以當做現(xiàn)金付費直接刷卡使用的;
公司交的8%部分會進入【社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金】,可以在我們得了較為嚴重的病,需要交住院費、醫(yī)療費時,得到一定比例的報銷。
不過這是一種概括性的說法,都是這樣的,這個比個人賬戶比統(tǒng)籌賬戶的組成要容易一些,支付的領域也更大一些。
我們的個人賬戶由三部分組成:
小伙伴們需要記一下的是:個人賬戶的錢只能用作醫(yī)療保障使用。唯有個別地區(qū)能夠拿來進行購買商保、提現(xiàn)等操作。
個人賬戶中的余額也能結轉(zhuǎn)使用和繼承,只要這些要求做到了就可以;
如果我們因為一些原因不幸身故,而且個人賬戶內(nèi)還有余額的話,可以劃入繼承人的賬戶,繼承人未參保的話,這筆錢一次性支付給繼承人;
如果沒有繼承人,那么個人賬戶余額會被“充公”,劃入社會統(tǒng)籌基金;
累計繳費時間滿25年的,退休后不再繳費,個人賬戶基金由統(tǒng)籌賬戶劃撥。
統(tǒng)籌賬戶即社會統(tǒng)籌基金,主要由這幾個方面組成:用人單位扣除計入個人賬戶后的剩余部分;財政補貼;社會捐助;銀行利息;滯納金等。
統(tǒng)籌基金可以用來支付“三目錄”中產(chǎn)生的費用,即:
總的來說,當我們使用社保報銷醫(yī)療費,這些錢一般來自統(tǒng)籌賬戶,它基本上不會影響我們個人太多,不需要我們花時間研究,大家只需要對其大概的認識就行。
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以上就是我對 "北京市醫(yī)保報銷范圍和標準"的圖文回答,望采納!

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