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分類：醫(yī)保報(bào)銷范圍
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學(xué)霸說保險(xiǎn)-菲菲
雖然前段時(shí)間學(xué)姐給大家講過醫(yī)保的報(bào)銷流程，有些小伙伴一定還出去迷惑狀態(tài)，對(duì)醫(yī)保所說的"兩定點(diǎn)，三目錄"還不太了解。大家知道醫(yī)保的報(bào)銷范圍是怎么界定的嗎？
尤為突出的是，就診時(shí)的醫(yī)院分明就是醫(yī)保的定點(diǎn)醫(yī)院，到了結(jié)算的時(shí)候，醫(yī)保才報(bào)銷了一點(diǎn)點(diǎn)，感到很困惑。
這件事由學(xué)姐我今天好好給你們講講，在醫(yī)保中十分重要的細(xì)則，我們往往卻不怎么關(guān)注過。
對(duì)此大家一定要進(jìn)行具體了解，要不火燒眉毛的時(shí)候，醫(yī)保給不給報(bào)，能夠?yàn)槲覀儓?bào)銷的額度是多少也不知道。
社保的報(bào)銷范圍主要受到起付線、封頂線、報(bào)銷比例以及“兩定點(diǎn)三目錄”的限制。先來了解一下這些名詞的意義：
起付線
通俗地來講，起付線就是我們報(bào)銷需要超出的底線金額，只有醫(yī)療花費(fèi)超出了這個(gè)底線，政府才能給我們報(bào)銷。
在一年時(shí)間內(nèi)，產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用要是沒有累計(jì)(強(qiáng)調(diào)下是累計(jì))超過規(guī)定的起付線，這就需要我們從個(gè)人賬戶里支付這些醫(yī)療費(fèi)用，或者也能由個(gè)人自付。
治病時(shí)所有的醫(yī)療費(fèi)都加到一起，只有超過起付線的那一部分錢，社保統(tǒng)籌基金才會(huì)按照標(biāo)準(zhǔn)給報(bào)銷。(什么是社保基金這方面的內(nèi)容，接下來學(xué)姐會(huì)進(jìn)行解答,現(xiàn)在咱們先把一個(gè)簡(jiǎn)單的事情搞明白，就是要搞明白咱們國(guó)家專門給參保人員報(bào)銷用的錢）
因?yàn)槊總€(gè)地區(qū)的經(jīng)濟(jì)狀況是不同的，所以不同的地區(qū)起付線也是不一樣的，原則上來說，起付線的多少控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右。此外，在等級(jí)不同的醫(yī)院，所收的費(fèi)用一定不一定，
通俗的來說，就是國(guó)家給你報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用也有封頂線。
雖然國(guó)家為醫(yī)保的報(bào)銷額度設(shè)立了一個(gè)封頂線，規(guī)定在起付線到封頂線的這些花費(fèi)才能報(bào)銷，這感覺就很“小氣”。
國(guó)家只有這樣做了，要想公民正常使用醫(yī)保就要這樣做，不至于因?yàn)闃O少數(shù)人得了罕見的大病花掉了社會(huì)統(tǒng)籌基金中百八十萬的錢，其他人就不會(huì)得到正常醫(yī)保保障。
在一些經(jīng)濟(jì)條件不好的地區(qū)，封頂線也會(huì)不同，原則上來說，封頂線的多少控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍左右。
報(bào)銷比例
社會(huì)統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí)，采用的是共付制。即在我們進(jìn)行報(bào)銷時(shí)，社會(huì)統(tǒng)籌基金報(bào)銷一部分（一般為70%~90%），個(gè)人承擔(dān)剩下的一部分。
我們?cè)谑裁礃拥尼t(yī)院治療，花了多少醫(yī)療費(fèi)用決定了我們能夠報(bào)銷多少錢，就診醫(yī)院級(jí)別越是高的話，那么報(bào)銷就越低，報(bào)銷越低就到導(dǎo)致我們的個(gè)人負(fù)擔(dān)就很高；在治病的時(shí)候你花的錢越多，那么給你報(bào)銷的比例就越高，自己需要擔(dān)負(fù)的就越少。
兩定點(diǎn)指的是定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店，三目錄指的是基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。
定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店
用一種好理解的方法來解釋，想要報(bào)銷治療時(shí)的相關(guān)費(fèi)用，那么必須在指定的醫(yī)院或者是指定的藥店進(jìn)行刷卡才可以。
如果我們買藥沒有去定點(diǎn)藥店，就醫(yī)也沒有選擇相關(guān)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可能報(bào)銷的比例數(shù)非常少，甚至不能進(jìn)行報(bào)銷。
想要綁定定點(diǎn)醫(yī)院與定點(diǎn)藥店，那么就要在激活社?？ɑ蛘哚t(yī)?？ǖ臅r(shí)候來做這件事情，在不同的地方可以用來綁定的定點(diǎn)藥店和定點(diǎn)醫(yī)院的數(shù)量不是統(tǒng)一的，沒有特殊情況的話是2~4個(gè)。
此外，申請(qǐng)長(zhǎng)期異地就診的辦法是，定點(diǎn)醫(yī)院與定點(diǎn)藥店重新綁定的操作必不可少。
選定之后，我們進(jìn)行就醫(yī)的地點(diǎn)就是我們選定的“兩定點(diǎn)”，并可自主決定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買或持處方在若干定點(diǎn)藥店購藥啦。
我們需要注意的是，除急診和急救外，參保人員在非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用，不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的范圍。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，就是指國(guó)家予以報(bào)銷的藥品目錄。
能夠被納入《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的藥品，都是具有臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、市場(chǎng)能夠保證供應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)的藥品，并且具備下列條件之一：
《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中的藥品在《國(guó)家基本藥物》的基礎(chǔ)上遴選，分為兩類：
“乙類目錄”的藥品：可供臨床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比“甲類目錄”藥品價(jià)格略高的藥品。
其中，“甲類目錄”由國(guó)家統(tǒng)一制定，各地不得調(diào)整；“乙類目錄”由國(guó)家制定，各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療救助和用藥習(xí)慣，適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整，增加和減少的品種數(shù)之和不得超過國(guó)家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。
此外，以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍：
基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目，就是指國(guó)家予以報(bào)銷的醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項(xiàng)目。 它的基本特征是：
基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍包括：診療設(shè)備及醫(yī)用材料費(fèi)和治療類項(xiàng)目。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，就是指由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的，我們?cè)谧≡哼^程中中必然用到的生活服務(wù)設(shè)施。其中主要包括，住院床位費(fèi)以及門（急）診留觀床位費(fèi)。
至于屬于我們?nèi)粘Ｉ钪械谋仨毣ㄙM(fèi)，比如生活用品、院內(nèi)運(yùn)輸服務(wù)器和水電等費(fèi)用，在醫(yī)保報(bào)銷的范圍外，但醫(yī)院這部分的費(fèi)用是免費(fèi)的。
值得我們花精力關(guān)注的是，通過基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不能支付的生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，主要是這些：
個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌賬戶
學(xué)姐之所以不把這部分內(nèi)容放到前面講，原因是這部分內(nèi)容我們大概熟悉就可以了，對(duì)我們沒有很大的影響。
日常生活上，只要知道個(gè)人賬戶在社保卡或醫(yī)?？ㄉ?ldquo;還有多少余額，這些余額能做什么”就夠了。
以前學(xué)姐也有提到過這樣的內(nèi)容，我們平時(shí)在繳納醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，為了保障社會(huì)工作者，費(fèi)用繳納由公司替我們繳納8%，個(gè)人僅需繳納2%，不同地區(qū)比例稍有區(qū)別，這筆醫(yī)保費(fèi)會(huì)分別去兩個(gè)地方：
個(gè)人交的2%部分會(huì)直接進(jìn)入個(gè)人社保卡或醫(yī)?？ㄖ械摹緜€(gè)人賬戶】，在醫(yī)院的門診和藥房看病拿藥是可以直接用醫(yī)?？ǜ犊畹?；
公司交的8%部分會(huì)進(jìn)入【社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金】，這個(gè)可以使我們?cè)谥委焽?yán)重疾病時(shí)的費(fèi)用有一定的報(bào)銷比例。
可這是較為含糊的說法，實(shí)際上，個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌賬戶的組成部分比這要復(fù)雜一些，支付的界限不會(huì)很窄。
我們的個(gè)人賬戶由三部分組成：
需要注意的是：不是醫(yī)療保障不可以動(dòng)用個(gè)人賬戶進(jìn)行消費(fèi)。只剩極個(gè)別地方可以用來買商?；蚴翘岈F(xiàn)等操作。
個(gè)人賬戶中的余額要結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承的前提是符合相關(guān)的條款；
如果我們身故了，個(gè)人賬戶還有余額的話，這筆錢可由法定或指定人員繼承，這筆錢可以被未參保的繼承人一次性獲得；
如果此人沒有繼承人，那么他的賬戶余額將被依法“充公”并劃入社會(huì)統(tǒng)籌基金內(nèi)；
累計(jì)繳費(fèi)時(shí)間滿25年的，退休后不再繳費(fèi)，個(gè)人賬戶基金由統(tǒng)籌賬戶劃撥。
統(tǒng)籌賬戶即社會(huì)統(tǒng)籌基金，主要由這幾個(gè)方面組成：用人單位扣除計(jì)入個(gè)人賬戶后的剩余部分；財(cái)政補(bǔ)貼；社會(huì)捐助；銀行利息；滯納金等。
統(tǒng)籌基金可以用來支付“三目錄”中產(chǎn)生的費(fèi)用，即：
總的來說，統(tǒng)籌賬戶的基金主要用來報(bào)銷我們的醫(yī)療費(fèi)，它對(duì)我們個(gè)人的影響并不大，并不用我們關(guān)注，大家只需要對(duì)其大概的認(rèn)識(shí)就行。
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以上就是我對(duì) "一張圖看清醫(yī)保報(bào)銷范圍"的圖文回答，望采納！
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