提問:
憂桑君
分類:醫(yī)保報銷范圍
優(yōu)質(zhì)回答

記得學(xué)姐之前還給大家講過醫(yī)保的報銷流程。但仍然有些朋友不太清楚"兩定點,三目錄"的意思。大家清楚醫(yī)保報銷的范圍是什么嗎?
最主要的問題在于,就診所到的醫(yī)院就是一所定點醫(yī)院,離開的時候,能走醫(yī)保報銷的少之又少,感到很困惑。
今天學(xué)姐就來和大家好好說一說,關(guān)于醫(yī)保,我們認(rèn)為有些不起眼的細(xì)則往往很重要。
大家必須對其認(rèn)真了解,要不火燒眉毛的時候,醫(yī)保給不給報,能報銷多少都不清楚。
社保的報銷范圍主要受到起付線、封頂線、報銷比例以及“兩定點三目錄”的限制。先來了解一下這些名詞的意義:
起付線
通俗地來講,起付線就是我們報銷需要超出的底線金額,只有醫(yī)療花費超出了這個底線,政府才能給我們報銷。
按一年的時間算咱們因為治病的花銷加在一起,要是沒有超過起付線的規(guī)定金額,那么這些醫(yī)療費用就需要我們的個人賬戶中支付或由個人自付。
累計金額只有在超過了起付線的情況下,超過的部分社會統(tǒng)籌基金才會按照比例來報銷。(一些有關(guān)社保統(tǒng)籌基金的知識,在后面學(xué)姐會進(jìn)行說明,這里可以先簡單理解為國家專門拿來給參保公民報銷用的錢)
有的地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況比較好,有的地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況比較落后,所以起付線也是不一樣的,原則上來說,起付線的多少控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右。此外,不同等級的醫(yī)院,起付線也有一定差別。
簡單來說,封頂線就是指國家給你報銷的醫(yī)療費用的最高限額。
雖然國家為醫(yī)保的報銷額度設(shè)立了一個封頂線,只有在起付線到封頂線的部分才能按比例報銷,顯得很“摳門”。
但其實國家這么做,有這樣的決定是為了參保人更加了解并使用醫(yī)保,不至于因為極少數(shù)人得了罕見的大病花掉了社會統(tǒng)籌基金中百八十萬的錢,導(dǎo)致其他人難以得到正常的醫(yī)保保障。
由于不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況不一樣,所以不同地區(qū)封頂線并不相同,原則上來說,封頂線的多少控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍左右。
報銷比例
社會統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費用報銷時,采用的是共付制。即在我們進(jìn)行報銷時,社會統(tǒng)籌基金報銷一部分(一般為70%~90%),個人承擔(dān)剩下的一部分。
能夠決定我們報銷比例的是我們在什么級別的醫(yī)院進(jìn)行治療的,花了多少錢的醫(yī)療費用,就診醫(yī)院,報銷比例,個人負(fù)擔(dān)它們之間的比例都是有一定的關(guān)聯(lián)的,就診醫(yī)院級別越高,報銷比例就低,個人負(fù)擔(dān)就越高;看病時用掉的錢越多,能報銷的錢就會越多,自己需要拿的錢就會相對比較少。
兩定點指的是定點醫(yī)院和定點藥店,三目錄指的是基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目和基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。
定點醫(yī)院和定點藥店
用一種簡單的方式來說。若想報銷治療時的費用,醫(yī)保卡或者是社??ū仨氃谥付ǖ尼t(yī)院和藥店使用。
如果我們買藥沒有去定點藥店,就醫(yī)也沒有選擇相關(guān)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu),就會出現(xiàn)不能報銷的情況,或者是報銷的錢非常少。
激活醫(yī)??ɑ蛘呤巧绫?ǖ耐瑫r會對定點醫(yī)院和定點的藥店進(jìn)行相關(guān)的綁定,城市省份不一樣,所以能用來綁定的定點醫(yī)院和藥店的數(shù)量也不會都一樣,2~4個是一般的數(shù)量。
那么,如果申請長期異地就診呢?定點醫(yī)院與定點藥店重新綁定的操作必不可少。
選定之后,這“兩定點”就是我們進(jìn)行就醫(yī)的地點,并可自主決定在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買或持處方在若干定點藥店購藥啦。
要特別注意,不在急診和急救的范圍內(nèi),關(guān)于參保人員在非選定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行就醫(yī)所消費的這些費用,超出了醫(yī)療保險基金支付的范圍。
基本醫(yī)療保險藥品目錄,就是指國家予以報銷的藥品目錄。
能夠被納入《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品,都是具有臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應(yīng)等優(yōu)點的藥品,并且具備下列條件之一:
《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的藥品在《國家基本藥物》的基礎(chǔ)上遴選,分為兩類:
“乙類目錄”的藥品:可供臨床治療選擇使用,療效好,同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品。
其中,“甲類目錄”由國家統(tǒng)一制定,各地不得調(diào)整;“乙類目錄”由國家制定,各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療救助和用藥習(xí)慣,適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整,增加和減少的品種數(shù)之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。
此外,以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險用藥范圍:
基本醫(yī)療保險診療項目,就是指國家予以報銷的醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項目。 它的基本特征是:
基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍包括:診療設(shè)備及醫(yī)用材料費和治療類項目。
基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施,就是指由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的,我們在住院過程中中必然用到的生活服務(wù)設(shè)施。其中主要包括,住院床位費以及門(急)診留觀床位費。
至于我們在里面的日常生活用品、院內(nèi)運輸服務(wù)器和水電等所需要消費的這些費用,不屬于醫(yī)保報銷的范圍,但醫(yī)院不會收取我們這部分的費用。
需要我們重視的是,以下這些生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施,是不能通過基本醫(yī)療保險基金來付款的:
個人賬戶與統(tǒng)籌賬戶
學(xué)姐之所以前面不講這部分內(nèi)容,留到最后來講,是因為這部分我們不用深究,了解就好,實際上并不會太影響我們。
在平時生活中,我們只需要知道社??ɑ蜥t(yī)??ㄖ袀€人賬戶“還有多少余額,這些余額可以用來干嘛”就足夠了。
以前學(xué)姐也有提到過這樣的內(nèi)容,我們在日常生活中繳納醫(yī)保的時候,為了保障社會工作者,費用繳納由公司替我們繳納8%,個人僅需繳納2%,不同地區(qū)比例稍有區(qū)別,這筆醫(yī)保費用會通往兩個方面:
個人交的2%部分會直接進(jìn)入個人社保卡或醫(yī)??ㄖ械摹緜€人賬戶】,上醫(yī)院門診看感冒或者拿藥可以不用拿錢,直接使用醫(yī)保卡付費;
公司交的8%部分會進(jìn)入【社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金】,在重大疾病住院時可在所繳納的一些醫(yī)療費用中得到一定比例的報銷。
然則這是一種不具體的說法,實際上,個人賬戶與統(tǒng)籌賬戶的組成部分比這要復(fù)雜一些,支付局限性比較小。
我們的個人賬戶由三部分組成:
你們得上心的是:個人賬戶的錢不可以用作醫(yī)保以外的使用。僅有個別的地方能用來買商保、提現(xiàn)等一系列操作。
如果想把個人賬戶中的余額進(jìn)行結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承,必然要滿足相應(yīng)的條件;
如果我們因為意外去世,且個人賬戶內(nèi)仍有余額存在的話,可被劃歸繼承人繼承,如果繼承人沒有參保這筆錢將做一次性支付處理;
沒有繼承人的,個人賬戶余額“充公”,劃入社會統(tǒng)籌基金;
累計繳費時間滿25年的,退休后不再繳費,個人賬戶基金由統(tǒng)籌賬戶劃撥。
統(tǒng)籌賬戶即社會統(tǒng)籌基金,主要由這幾個方面組成:用人單位扣除計入個人賬戶后的剩余部分;財政補(bǔ)貼;社會捐助;銀行利息;滯納金等。
統(tǒng)籌基金可以用來支付“三目錄”中產(chǎn)生的費用,即:
整體來說,統(tǒng)籌賬戶的資金一般用于報銷社保類的醫(yī)療費,它基本上不會影響我們個人太多,不需要我們擔(dān)憂它,大家只需要對其大概的認(rèn)識就行。
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以上就是我對 "佛山南海醫(yī)保門診報銷范圍"的圖文回答,望采納!

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