提問:
唯你懂我的心
分類:醫(yī)保報銷范圍
優(yōu)質回答

雖然醫(yī)保的報銷流程是學姐之前講過的。"兩定點,三目錄"是什么意思呢?應該還有小伙伴不太清楚。如何界定醫(yī)療保險的報銷范圍?
首當其沖的就是,自己明明是到定點醫(yī)院就醫(yī)的,到了結算的時候,通過醫(yī)保報銷的費用并不多,甚至還有點少,對此覺得十分迷惑。
今天就由我,你們的學姐,來給大家講一下,關于醫(yī)保,我們認為有些不起眼的細則往往很重要。
對此大家一定要進行具體了解,不然到時連醫(yī)保報銷也有問題,關于能報銷多少的問題都不清楚。
社保的報銷范圍主要受到起付線、封頂線、報銷比例以及“兩定點三目錄”的限制。我們一個個來看:
起付線
國家為醫(yī)療報銷設立了專門的底線,叫做起付線,超過了這個數值,才能進行報銷。
一年時間中所有治療方面花銷的費用累計(提示:是累計)在一起不超過起付線的金額。那這些的醫(yī)療費用是從我們的個人賬戶里去支付了,還有也能由個人自付。
治療時產生的所有費用加在一起,只有超過起付線的那部分社保統籌基金才按要求的比例給報銷。(什么是社會統籌基金的相關內容,在后面的內容當中學姐會進行說明,目前咱們先簡單的搞明白,國家用來給咱們這種參保公民報銷用的錢)
各地的經濟情況不盡相同,所以地方上面的起付線也是不一樣的,按照相關的規(guī)定起付線到底應該定多高?是根據當地的職工年平均工資10%上下來確定的。還有,因為醫(yī)院的收費標準不同,所以醫(yī)院也有很多樣的,
一般來講,國家給你報銷醫(yī)療費也是有限額的。
為了能更好的管理國家才對醫(yī)療報銷額度設立一個封頂線,規(guī)定了在起付線到封頂線這一部分才能報銷,顯得很“摳門”。
其實國家有這樣的想法,這樣國家只是為了保證公民能正常使用醫(yī)保,因為有一部分人得了大病會花掉社會統籌基金中很大一部分錢,這樣會讓一部分會得不到正常的醫(yī)療保障。
這是因為地區(qū)經濟狀況不同,才會有封頂線的不同,按理來說,封頂線的不同是因為當地職工年平均工資的6倍左右來計算的。
報銷比例
社會統籌基金在給我們的醫(yī)療費用報銷時,采用的是共付制。即在我們進行報銷時,社會統籌基金報銷一部分(一般為70%~90%),個人承擔剩下的一部分。
社保能夠報銷多少錢往往跟我們疾病治療的醫(yī)院以及醫(yī)療費用是息息相關的,醫(yī)院級別高,報銷低,個人承擔就越大;花費醫(yī)療費用越高,報銷比例越高,個人負擔比例越低。
兩定點指的是定點醫(yī)院和定點藥店,三目錄指的是基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目和基本醫(yī)療服務設施標準。
定點醫(yī)院和定點藥店
用一種好理解的方法來解釋,想要報銷治療時的相關費用,那么必須在指定的醫(yī)院或者是指定的藥店進行刷卡才可以。
假設我們選擇了非定點醫(yī)療機構進行就診,或者去一下非定點小藥店購藥,只能出現兩種情況,一種是難以報銷,一種是報銷得很少。
在激活醫(yī)??ɑ蛘呤巧绫?〞r,我們能對定點醫(yī)院和定點藥店進行綁定,城市省份不一樣,所以能用來綁定的定點醫(yī)院和藥店的數量也不會都一樣,2~4個是一般的數量。
還有一種情況是申請長期異地就診,定點醫(yī)院與定點藥店都需要重新綁定。
選定之后,我們進行就醫(yī)的地點就是我們選定的“兩定點”,并且不論是在定點醫(yī)療機構購買藥品還是持處方在若干定點藥店都可以購買藥物啦。
值得注意的是,除急診和急救外,若參保人員未在選定的定點醫(yī)療機構就醫(yī),那么這時產生的費用,超出了醫(yī)療保險基金支付的范圍。
基本醫(yī)療保險藥品目錄,就是指國家予以報銷的藥品目錄。
能夠被納入《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品,都是具有臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應等優(yōu)點的藥品,并且具備下列條件之一:
《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的藥品在《國家基本藥物》的基礎上遴選,分為兩類:
“乙類目錄”的藥品:可供臨床治療選擇使用,療效好,同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品。
其中,“甲類目錄”由國家統一制定,各地不得調整;“乙類目錄”由國家制定,各省、自治區(qū)、直轄市可根據當地經濟水平、醫(yī)療救助和用藥習慣,適當進行調整,增加和減少的品種數之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數的15%。
此外,以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險用藥范圍:
基本醫(yī)療保險診療項目,就是指國家予以報銷的醫(yī)療技術勞務項目和采用醫(yī)療儀器、設備與醫(yī)用材料進行的診斷、治療項目。 它的基本特征是:
基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍包括:診療設備及醫(yī)用材料費和治療類項目。
基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施,就是指由定點醫(yī)療機構提供的,我們在住院過程中中必然用到的生活服務設施。其中主要包括,住院床位費以及門(急)診留觀床位費。
至于有關這里面的日常生活用品、院內運輸服務器和水電等產生的費用,醫(yī)保是不會作另外的報銷,但是醫(yī)院很貼心地不會向我們收去任何費用。
值得我們注意的是,基本醫(yī)療保險基金不予支付的生活服務項目和服務設施費用,主要包括:
個人賬戶與統籌賬戶
學姐之所以最后才講關于這部分的內容,原因是我們不用太過于深究這部分的內容,實際上對我們產生的影響不太大。
日常生活上,對于大部分人來說,你只要知道社??ɑ蜥t(yī)??ㄗ约嘿~號上還有多少余額,這些余額可以用來干嘛”就足夠了。
學姐之前有提到過,醫(yī)療保險在我們日常繳納的時候,個人要交個人工資的2%,公司要替我們交工資的8%(不同地區(qū)比例略有區(qū)別),這一部分醫(yī)保費用會通過兩個途徑:
個人交的2%部分會直接進入個人社??ɑ蜥t(yī)保卡中的【個人賬戶】,上醫(yī)院門診看感冒或者拿藥可以不用拿錢,直接使用醫(yī)??ǜ顿M;
公司交的8%部分會進入【社會醫(yī)療統籌基金】,有了這個基金,使得我們在醫(yī)院看病消費時,可以得到一部分費用報銷補貼。
然而那是比較抽象的看法,我們都知道個人賬戶和統籌賬戶的構成部分也會比這個要難一些,支付的界限不會很窄。
我們的個人賬戶由三部分組成:
小伙伴們需要記一下的是:個人賬戶的錢只能用作醫(yī)療保障使用。只剩極個別地方可以用來買商保或是提現等操作。
個人賬戶中的余額要結轉使用和繼承的前提是符合相關的條款;
如果我們因為特殊情況意外身故,且個人賬戶內仍然存在有一定余額的話,可以將余額打入繼承人賬戶,這筆錢可以被未參保的繼承人一次性獲得;
對于沒有合法繼承人者,他個人賬戶內的余額將被“充公”,依法劃入社會統籌基金內;
累計繳費時間滿25年的,退休后不再繳費,個人賬戶基金由統籌賬戶劃撥。
統籌賬戶即社會統籌基金,主要由這幾個方面組成:用人單位扣除計入個人賬戶后的剩余部分;財政補貼;社會捐助;銀行利息;滯納金等。
統籌基金可以用來支付“三目錄”中產生的費用,即:
統籌賬戶的資金一般用于報銷社保類的醫(yī)療費,我們個人基本上不會受到它很多影響,我們無需對其操心,我們只需要懂得表面的東西就行了。
想要充分了解社保知識,光看這篇文章可不夠!如果你依舊對社保知識存在疑惑,可以找學姐進行詳細咨詢-關注【學霸說保險】公眾號 ,里面有全網最全的社保類知識,幫助你充分利用社保福利,省一大筆錢!
以上就是我對 "長春市醫(yī)??▓箐N范圍"的圖文回答,望采納!

全網同號:小秋陽說保險,歡迎搜索!

上一篇: 德華安顧康瑞一生重疾險的保險金額
下一篇: 小金豬缺陷
掃碼關注微信公眾號
幫你花更少的錢,買對的保險
關注【小秋陽說保險】
解決你所有的保險疑問
熱點問題
最新問題
微信掃一掃下方二維碼
閱讀更多文章

