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醫(yī)保醫(yī)療保險報銷范圍嗎

提問: 矮門扉 分類:醫(yī)保報銷范圍

優(yōu)質(zhì)回答

學(xué)霸說保險-南曉

在前段時間,學(xué)姐還給大家講過醫(yī)保的報銷流程。有些小伙伴一定還出去迷惑狀態(tài),對醫(yī)保所說的"兩定點,三目錄"還不太了解。醫(yī)保的報銷范圍是如何定義的呢?

尤其要緊的事就是,看病選擇的醫(yī)院不就是定點醫(yī)院嗎,結(jié)果一趟下來,發(fā)現(xiàn)醫(yī)保報銷的數(shù)額少得可憐,感到十分迷惑。

這件事由學(xué)姐我今天好好給你們講講,在醫(yī)保中十分重要的細(xì)則,我們往往卻不怎么關(guān)注過。

大家一定要把它的里里外外都了解清楚,就怕屆時,醫(yī)??刹豢梢詧箐N,能報銷多少一點都不了解。

報銷范圍

社保的報銷范圍主要受到起付線、封頂線、報銷比例以及“兩定點三目錄”的限制。接下來我們逐個進(jìn)行分析:

起付線

你的醫(yī)療費(fèi)用只有超過了起付線的金額,才能進(jìn)行醫(yī)療報銷。

每年產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)如果加在一起都沒有超過規(guī)定的起付線,那么這些醫(yī)療費(fèi)用就需要我們的個人賬戶中支付或由個人自付。

只有累計超過了起付線,超過的部分才會由社會統(tǒng)籌基金按比例報銷。(關(guān)于社會統(tǒng)籌基金是什么,學(xué)姐會在后面進(jìn)行講解,這里可以先簡單理解為國家專門拿來給參保公民報銷用的錢)

不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)情況是不一樣的,因此每個地區(qū)的起付線高低也是不同的,按照相應(yīng)的規(guī)定起伏線到底應(yīng)該定多高?是根據(jù)當(dāng)?shù)芈毠つ旯べY的平均值的10%來確定,上下會有一些調(diào)整。此外,在等級不同的醫(yī)院,所收的費(fèi)用一定不一定,

封頂線

通俗的來說,就是國家給你報銷的醫(yī)療費(fèi)用也有封頂線。

雖然醫(yī)保報銷額度被國家有所限制,在起付線到封頂線的一部分會按照比例來報銷,這怎么這么“吝嗇”呢。

其實國家有這樣的想法,為了公民能夠正常參保國家才有這樣的規(guī)定,花了社會統(tǒng)籌基金中的金錢是因為一些人得了罕見的疾病,這樣做一定會讓一些人難以得到醫(yī)保保障。

還有就是因為不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)條件不同,也會影響到一些地區(qū)封頂線的不同,原則上來說,封頂線的多少控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍左右。

報銷比例

社會統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費(fèi)用報銷時,采用的是共付制。即在我們進(jìn)行報銷時,社會統(tǒng)籌基金報銷一部分(一般為70%~90%),個人承擔(dān)剩下的一部分。

我們常常會問報銷比例是多少,這些是要看我們在什么樣的醫(yī)院治療,花了多少錢的醫(yī)療費(fèi)用,也就是說如果你選擇的醫(yī)院級別越高,那么你的報銷就越低,個人承擔(dān)的負(fù)擔(dān)就很高了;醫(yī)療費(fèi)花的錢越多,可以報銷的比例就越多,自己花費(fèi)的錢就越少。

兩定點、三目錄

兩定點指的是定點醫(yī)院和定點藥店,三目錄指的是基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目和基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。

定點醫(yī)院和定點藥店

通俗的講,在醫(yī)??ɑ蛘呤巧绫?ń壎ǖ亩c醫(yī)院和藥店,才能進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用的報銷。

如果我們買藥沒有去定點藥店,就醫(yī)也沒有選擇相關(guān)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu),也許會不能報銷,也許就只能報銷很少的錢。

我們在激活社??ɑ蛘呤轻t(yī)??ǖ臅r候,可以對定點醫(yī)院和定點藥店進(jìn)行綁定,區(qū)域不同,那么可以用來綁定的定點藥店與定點醫(yī)院的數(shù)量也是不同的,正常情況下是2~4個。

此外,如果申請長期異地就診會發(fā)生什么變化呢?要重新綁定定點醫(yī)院與定點藥店。

選定之后,我們進(jìn)行就醫(yī)的地點就發(fā)生了變化,變到我們選定的這“兩定點”了,并可自主決定在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買或持處方在若干定點藥店購藥啦。

需要我們重視的是,除急診和急救外,參保人員在非選定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用,在醫(yī)療保險基金支付的范圍外。

基本醫(yī)療保險藥品目錄

基本醫(yī)療保險藥品目錄,就是指國家予以報銷的藥品目錄。

能夠被納入《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品,都是具有臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應(yīng)等優(yōu)點的藥品,并且具備下列條件之一:

?《中華人民共和國藥典》(現(xiàn)行版)收載的藥品;
? 符合國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)標(biāo)準(zhǔn)的藥品;
? 國家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)正式進(jìn)口的藥品。

《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的藥品在《國家基本藥物》的基礎(chǔ)上遴選,分為兩類:

“甲類目錄”的藥品:臨床治療必需,使用廣泛,療效好,同類藥品中價格低的藥品。

“乙類目錄”的藥品:可供臨床治療選擇使用,療效好,同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品。

其中,“甲類目錄”由國家統(tǒng)一制定,各地不得調(diào)整;“乙類目錄”由國家制定,各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療救助和用藥習(xí)慣,適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整,增加和減少的品種數(shù)之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。

此外,以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險用藥范圍:

? 主要起營養(yǎng)滋補(bǔ)作用的藥品;
? 部分可以入藥的動物及動物內(nèi)臟,干(水)果類;
? 用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑;
? 各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑;
? 血液制品、蛋白類制品(特殊適應(yīng)征與急救、搶救除外);
? 社會保險行政部門規(guī)定基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他藥品。

基本醫(yī)療保險診療項目

基本醫(yī)療保險診療項目,就是指國家予以報銷的醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項目。 它的基本特征是:

? 臨床治療所必需,安全有效、費(fèi)用適宜;
? 由物價部門制定了相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn);
? 由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的定點醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項目。

基本醫(yī)療保險支付部分費(fèi)用的診療項目范圍包括:診療設(shè)備及醫(yī)用材料費(fèi)和治療類項目。

基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)

基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施,就是指由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的,我們在住院過程中中必然用到的生活服務(wù)設(shè)施。其中主要包括,住院床位費(fèi)以及門(急)診留觀床位費(fèi)。

至于我們在里面的日常生活用品、院內(nèi)運(yùn)輸服務(wù)器和水電等所需要消費(fèi)的這些費(fèi)用,醫(yī)保不會進(jìn)行另外的報銷,而醫(yī)院也不會收取我們的費(fèi)用。

我們需要對這方面留個心眼,基本醫(yī)療保險基金是不對這些生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施提供支付功能的:

? 就(轉(zhuǎn))診交通費(fèi)、急救車費(fèi);
? 空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi);
? 陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi);
? 膳食費(fèi);
? 文娛活動費(fèi)及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用。

個人賬戶與統(tǒng)籌賬戶

學(xué)姐之所以前面不講這部分內(nèi)容,留到最后來講,是因為這部分的內(nèi)容我們做到了解即可,對我們沒有很大的影響。

在我們一般的生活里,我們只需要知道社??ɑ蜥t(yī)??ㄖ袀€人賬戶“還有多少余額,這些余額可以用來干嘛”就足夠了。

學(xué)姐之前有提到過,我們在日常生活中繳納醫(yī)保的時候,公司繳納部分要多于個人繳納也就是要交工資的8%,個人需要繳納約工資的2%,但在不同地區(qū)比例有所區(qū)別,這一部分醫(yī)保費(fèi)用會去以下兩個地方:

個人交的2%部分會直接進(jìn)入個人社??ɑ蜥t(yī)??ㄖ械摹緜€人賬戶】,可以在我們平時感冒發(fā)燒去醫(yī)院看門診或者去藥房拿藥時,直接劃卡消費(fèi);

公司交的8%部分會進(jìn)入【社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金】,可以在我們得了較為嚴(yán)重的病,需要交住院費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)時,得到一定比例的報銷。

不過這是一種概括性的說法,都是這樣的,這個比個人賬戶比統(tǒng)籌賬戶的組成要容易一些,支付范疇比較廣。

個人賬戶

我們的個人賬戶由三部分組成:

? 個人繳納的醫(yī)保費(fèi)全部劃入個人賬戶,即個人繳納的2%
? 用人單位繳納的醫(yī)保費(fèi)按照規(guī)定比例劃入的部分,一般為30%
? 個人賬戶儲存額的利息收入
個人賬戶可以用來支付這些項目:
? 在定點醫(yī)院門(急)診的醫(yī)療費(fèi)用;
? 在定點藥店購藥的費(fèi)用;
? 起付線以下的醫(yī)療費(fèi)用;
? 起付線以上、封頂線以下,由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;
? 起付線以上應(yīng)當(dāng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

你們得上心的是:個人賬戶的錢只能用作醫(yī)療保障使用。有且只有個別地區(qū)能拿去購買商?;蛱岈F(xiàn)等操作。

符合一定的條件個人賬戶中的余額就可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承;

如果我們因為一些原因不幸身故,而且個人賬戶內(nèi)還有余額的話,可被劃歸繼承人繼承,這筆錢可以被未參保的繼承人一次性獲得;

如果此人沒有繼承人,那么他的賬戶余額將被依法“充公”并劃入社會統(tǒng)籌基金內(nèi);

累計繳費(fèi)時間滿25年的,退休后不再繳費(fèi),個人賬戶基金由統(tǒng)籌賬戶劃撥。

統(tǒng)籌賬戶

統(tǒng)籌賬戶即社會統(tǒng)籌基金,主要由這幾個方面組成:用人單位扣除計入個人賬戶后的剩余部分;財政補(bǔ)貼;社會捐助;銀行利息;滯納金等。

統(tǒng)籌基金可以用來支付“三目錄”中產(chǎn)生的費(fèi)用,即:

? 住院治療的醫(yī)療費(fèi)用;
? 急診搶救留觀并收入住院治療的,其住院留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用;
? 血液透析、惡性腫瘤放化療、腎移植后服抗排異藥等特殊病種的門診醫(yī)療費(fèi)用

總的來說,我們平時找國家報銷的那部分醫(yī)療費(fèi)用,全部都來自統(tǒng)籌賬戶,它影響我們個人的程度很小,不需要我們擔(dān)憂它,我們只用知道大概情況就可以了。

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以上就是我對 "醫(yī)保醫(yī)療保險報銷范圍嗎"的圖文回答,望采納!

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