提問: 開了酒肆
分類:醫(yī)保報銷范圍
優(yōu)質(zhì)回答
記得學(xué)姐之前還給大家講過醫(yī)保的報銷流程。但還是有些小伙伴依然很迷惑,醫(yī)保所說的“兩定點,三目錄”是什么意思?醫(yī)保能報銷的內(nèi)容是什么?
首當(dāng)其沖的就是,看病選擇的醫(yī)院不就是定點醫(yī)院嗎,走完了全程,醫(yī)保才報銷了一點點,感到很疑惑。
今天就由我,你們的學(xué)姐,來給大家講一下,那些不起眼的細(xì)則往往是醫(yī)保十分重要的。
大家一定要仔仔細(xì)細(xì)地去了解,要報銷時,還弄不懂醫(yī)保是否可以報銷,具體報銷多少都不知道。
社保的報銷范圍主要受到起付線、封頂線、報銷比例以及“兩定點三目錄”的限制。先來了解一下這些名詞的意義:
起付線
國家為醫(yī)療報銷設(shè)立了專門的底線,叫做起付線,超過了這個數(shù)值,才能進行報銷。
一年當(dāng)中在治療方面所有的花銷費用加在一起(注意是所有錢加在一起)不超過起付線的金額。那就只能是我們從個人賬戶里支付這些醫(yī)療費用,或者是自付由個人承擔(dān)。
醫(yī)療花費的所有醫(yī)療費全部都算到一起,只有超過起付線的那一部分花銷,社保統(tǒng)籌基金才按比例給報銷。(什么是社會統(tǒng)籌基金的相關(guān)內(nèi)容,在后面的內(nèi)容當(dāng)中學(xué)姐會進行說明,現(xiàn)在咱們可以先來簡單的理解一下國家給我們參保公民報銷用的專項資金)
由于不同地區(qū)經(jīng)濟狀況不一樣,所以不同地區(qū)起付線并不相同,按照標(biāo)準(zhǔn)起付線設(shè)定多高是有一定根據(jù)的,是依據(jù)當(dāng)?shù)氐穆毠すべY,一般按年平均工資的10%左右。還有,因為醫(yī)院的收費標(biāo)準(zhǔn)不同,所以醫(yī)院也有很多樣的,
通俗的來說,就是國家給你報銷的醫(yī)療費用也有封頂線。
因此國家才會限制報銷醫(yī)療費的額度,規(guī)定在起付線到封頂線的這些花費才能報銷,這感覺就很“小氣”。
國家只有這樣做了,這只是為了能夠讓公民享受醫(yī)保帶來的好處,這樣不至于得了大病去社會統(tǒng)籌基金,導(dǎo)致其他人難以得到正常的醫(yī)保保障。
由于不同地區(qū)經(jīng)濟狀況不一樣,所以不同地區(qū)封頂線并不相同,原則上來說,封頂線的多少控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍左右。
報銷比例
社會統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費用報銷時,采用的是共付制。即在我們進行報銷時,社會統(tǒng)籌基金報銷一部分(一般為70%~90%),個人承擔(dān)剩下的一部分。
報銷比例的高低,是由就診醫(yī)院的級別以及我們花費的醫(yī)療費用的多少決定的,醫(yī)院級別高,報銷低,個人承擔(dān)就越大;花費醫(yī)療費用越高,報銷比例越高,個人負(fù)擔(dān)比例越低。
兩定點指的是定點醫(yī)院和定點藥店,三目錄指的是基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目和基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。
定點醫(yī)院和定點藥店
用一種簡單的方式來說。若想報銷治療時的費用,醫(yī)??ɑ蛘呤巧绫?ū仨氃谥付ǖ尼t(yī)院和藥店使用。
要是我們選擇了非定點醫(yī)院或是藥店,可能報銷的比例數(shù)非常少,甚至不能進行報銷。
想要綁定定點醫(yī)院與定點藥店,那么就要在激活社??ɑ蛘哚t(yī)??ǖ臅r候來做這件事情,地區(qū)不同,所以能夠綁定的定點醫(yī)院和定點藥店的數(shù)量也是不太一樣的,基本是2~4個。
除此之外,針對申請長期異地就診的情況,不僅要重新綁定定點醫(yī)院,還要重新綁定定點藥店。
選定之后,我們就可以到選定的“兩定點”進行就醫(yī),并且購買藥物的地點可以是定點醫(yī)療機構(gòu),也可以是持處方在若干定點藥店。
這方面真的值得我們注意一下,不在急診和急救的范圍內(nèi),關(guān)于參保人員在非選定的定點醫(yī)療機構(gòu)進行就醫(yī)所消費的這些費用,醫(yī)療保險基金不會幫助我們支付。
基本醫(yī)療保險藥品目錄,就是指國家予以報銷的藥品目錄。
能夠被納入《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品,都是具有臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應(yīng)等優(yōu)點的藥品,并且具備下列條件之一:
《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的藥品在《國家基本藥物》的基礎(chǔ)上遴選,分為兩類:
“乙類目錄”的藥品:可供臨床治療選擇使用,療效好,同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品。
其中,“甲類目錄”由國家統(tǒng)一制定,各地不得調(diào)整;“乙類目錄”由國家制定,各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟水平、醫(yī)療救助和用藥習(xí)慣,適當(dāng)進行調(diào)整,增加和減少的品種數(shù)之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。
此外,以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險用藥范圍:
基本醫(yī)療保險診療項目,就是指國家予以報銷的醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進行的診斷、治療項目。 它的基本特征是:
基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍包括:診療設(shè)備及醫(yī)用材料費和治療類項目。
基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施,就是指由定點醫(yī)療機構(gòu)提供的,我們在住院過程中中必然用到的生活服務(wù)設(shè)施。其中主要包括,住院床位費以及門(急)診留觀床位費。
至于我們?nèi)粘I钪斜仨氁褂玫降挠闷?,還有院內(nèi)運輸服務(wù)器和水電等這些費用,醫(yī)保是不會作另外的報銷,但是醫(yī)院很貼心地不會向我們收去任何費用。
需要注意的是,不能用基本醫(yī)療保險基金來支付的生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施費用,主要有:
個人賬戶與統(tǒng)籌賬戶
學(xué)姐之所以最后再講這部分內(nèi)容,原因是我們不用太過于深究這部分的內(nèi)容,實際上對我們產(chǎn)生的影響不太大。
對于我們?nèi)粘碚f,我們只要知道社??ɑ蜥t(yī)??ㄖ?ldquo;還有多少余額,這些余額可以用來干嘛”就足夠了。
學(xué)姐以前有說過,醫(yī)療保險繳納的時候,為了保障社會工作者,費用繳納由公司替我們繳納8%,個人僅需繳納2%,不同地區(qū)比例稍有區(qū)別,這筆醫(yī)保費用會通往兩個方面:
個人交的2%部分會直接進入個人社保卡或醫(yī)??ㄖ械摹緜€人賬戶】,在醫(yī)院的門診和藥房看病拿藥是可以直接用醫(yī)??ǜ犊畹?;
公司交的8%部分會進入【社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金】,目的就是使我們在住院醫(yī)病時可以得到報銷來減少費用壓力。
可這是較為含糊的說法,我們要了解我們自己的賬戶和統(tǒng)籌賬戶的組成部分是比這個要難得多的,支付的限度比較小。
我們的個人賬戶由三部分組成:
要關(guān)注的是:個人賬戶的錢不可以用作醫(yī)保以外的使用。只剩極個別地方可以用來買商?;蚴翘岈F(xiàn)等操作。
只有滿足了必需的條件,個人賬戶中的余額才可以進行結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承這些操作;
如果我們身故,并且個人賬戶內(nèi)還有余額存在的話,可以劃入繼承人的賬戶,繼承人未參保的話,這筆錢一次性支付給繼承人;
如果此人沒有繼承人,那么他的賬戶余額將被依法“充公”并劃入社會統(tǒng)籌基金內(nèi);
累計繳費時間滿25年的,退休后不再繳費,個人賬戶基金由統(tǒng)籌賬戶劃撥。
統(tǒng)籌賬戶即社會統(tǒng)籌基金,主要由這幾個方面組成:用人單位扣除計入個人賬戶后的剩余部分;財政補貼;社會捐助;銀行利息;滯納金等。
統(tǒng)籌基金可以用來支付“三目錄”中產(chǎn)生的費用,即:
我們找國家報銷的醫(yī)療費一般來自統(tǒng)籌賬戶,它影響我們個人的程度很小,不需要我們花時間研究,我們只需要知道個一二就行了。
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以上就是我對 "皮膚科在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)嗎"的圖文回答,望采納!
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