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居民醫(yī)保拔牙報銷范圍

提問: 等一樹花開 分類:醫(yī)保報銷范圍

優(yōu)質回答

學霸說保險-蘭德

醫(yī)保的報銷流程,學姐在之前是給大家講過的。有點小伙伴肯定還很迷惑,不知道"兩定點,三目錄"是什么意思。大家清楚醫(yī)保報銷的范圍是什么嗎?

特別關鍵的是,看病選擇的醫(yī)院不就是定點醫(yī)院嗎,結果一趟下來,才發(fā)現醫(yī)??梢詧箐N的部分非常少,感到非常不解。

這件事由學姐我今天好好給你們講講,在醫(yī)保中十分重要的細則,我們往往卻不怎么關注過。

大家一定要了解其中的細節(jié),要報銷時,還弄不懂醫(yī)保是否可以報銷,能夠為我們報銷的額度是多少也不知道。

報銷范圍

社保的報銷范圍主要受到起付線、封頂線、報銷比例以及“兩定點三目錄”的限制。接下來我們逐個進行分析:

起付線

國家為醫(yī)療報銷設立了專門的底線,叫做起付線,超過了這個數值,才能進行報銷。

一年當中花費的醫(yī)療費的總數額沒有超過規(guī)定要求的起付線,那這些的醫(yī)療費用是從我們的個人賬戶里去支付了,還有也能由個人自付。

只有累計超過了起付線,超過的部分才會由社會統籌基金按比例報銷。(一些有關社保統籌基金的知識,在后面學姐會進行說明,現在咱們先簡單的把國家專門拿來給參保公民報銷的錢弄明白)

不同地區(qū)的經濟情況是不一樣的,因此每個地區(qū)的起付線高低也是不同的,按照標準起付線設定多高是有一定根據的,是依據當地的職工工資,一般按年平均工資的10%左右。就比如醫(yī)院的等級不一樣,起付線也有很大差別,

封頂線

一般來講,國家給你報銷醫(yī)療費也是有限額的。

為了能更好的管理國家才對醫(yī)療報銷額度設立一個封頂線,對于只有在封頂線以下起付線以上的花費才能按一定比例來報銷,感覺不是很好。

但其實國家這么做,這樣國家只是為了保證公民能正常使用醫(yī)保,不至于因為極少數人得了罕見的大病花掉了社會統籌基金中百八十萬的錢,其他人就不會得到正常醫(yī)保保障。

還有就是因為不同地區(qū)經濟條件不同,也會影響到一些地區(qū)封頂線的不同,原則上,控制封頂線的多少是由當地職工年平均工資來決定的。

報銷比例

社會統籌基金在給我們的醫(yī)療費用報銷時,采用的是共付制。即在我們進行報銷時,社會統籌基金報銷一部分(一般為70%~90%),個人承擔剩下的一部分。

報銷比例的高低,是由就診醫(yī)院的級別以及我們花費的醫(yī)療費用的多少決定的,就診醫(yī)院,報銷比例,個人負擔它們之間的比例都是有一定的關聯的,就診醫(yī)院級別越高,報銷比例就低,個人負擔就越高;看病時用掉的錢越多,能報銷的錢就會越多,自己需要拿的錢就會相對比較少。

兩定點、三目錄

兩定點指的是定點醫(yī)院和定點藥店,三目錄指的是基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目和基本醫(yī)療服務設施標準。

定點醫(yī)院和定點藥店

通俗一點的說,想要報銷醫(yī)保卡或者是社??ㄖ荒茉谝?guī)定的定點醫(yī)院和藥店使用。

要是我們選擇了非定點醫(yī)院或是藥店,只能出現兩種情況,一種是難以報銷,一種是報銷得很少。

對定點醫(yī)院和定點藥店想要進行綁定的話,要在激活社保卡和醫(yī)??〞r進行,不同地區(qū)能夠綁定的定點醫(yī)院以及定點藥店數量是不同的,一般為2~4個。

此外,如果申請長期異地就診會發(fā)生什么變化呢?定點醫(yī)院與定點藥店都需要重新綁定。

選定之后,我們進行就醫(yī)的地點就發(fā)生了變化,變到我們選定的這“兩定點”了,并且不僅可以在定點醫(yī)療機構購買藥品,而且還能持處方在若干定點藥店購藥。

我們需要注意的是,在急診和急救范圍外,在非選定的定點醫(yī)療機構參保人員進行就醫(yī)所發(fā)生的費用,不是由醫(yī)療保險基金來進行支付的。

基本醫(yī)療保險藥品目錄

基本醫(yī)療保險藥品目錄,就是指國家予以報銷的藥品目錄。

能夠被納入《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品,都是具有臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應等優(yōu)點的藥品,并且具備下列條件之一:

?《中華人民共和國藥典》(現行版)收載的藥品;
? 符合國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)標準的藥品;
? 國家藥品監(jiān)督管理部門批準正式進口的藥品。

《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的藥品在《國家基本藥物》的基礎上遴選,分為兩類:

“甲類目錄”的藥品:臨床治療必需,使用廣泛,療效好,同類藥品中價格低的藥品。

“乙類目錄”的藥品:可供臨床治療選擇使用,療效好,同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品。

其中,“甲類目錄”由國家統一制定,各地不得調整;“乙類目錄”由國家制定,各省、自治區(qū)、直轄市可根據當地經濟水平、醫(yī)療救助和用藥習慣,適當進行調整,增加和減少的品種數之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數的15%。

此外,以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險用藥范圍:

? 主要起營養(yǎng)滋補作用的藥品;
? 部分可以入藥的動物及動物內臟,干(水)果類;
? 用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑;
? 各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑;
? 血液制品、蛋白類制品(特殊適應征與急救、搶救除外);
? 社會保險行政部門規(guī)定基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他藥品。

基本醫(yī)療保險診療項目

基本醫(yī)療保險診療項目,就是指國家予以報銷的醫(yī)療技術勞務項目和采用醫(yī)療儀器、設備與醫(yī)用材料進行的診斷、治療項目。 它的基本特征是:

? 臨床治療所必需,安全有效、費用適宜;
? 由物價部門制定了相應的收費標準;
? 由定點醫(yī)療機構為參保人員提供的定點醫(yī)療服務范圍內的診療項目。

基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍包括:診療設備及醫(yī)用材料費和治療類項目。

基本醫(yī)療服務設施標準

基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施,就是指由定點醫(yī)療機構提供的,我們在住院過程中中必然用到的生活服務設施。其中主要包括,住院床位費以及門(急)診留觀床位費。

至于我們日常生活中必須要使用到的用品,還有院內運輸服務器和水電等這些費用,醫(yī)保是不會作另外的報銷,但是醫(yī)院很貼心地不會向我們收去任何費用。

這方面真的值得我們注意一下,這些生活服務項目和服務設施的費用是不能使用基本醫(yī)療保險來給的:

? 就(轉)診交通費、急救車費;
? 空調費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費;
? 陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費;
? 膳食費;
? 文娛活動費及其他特需生活服務費用。

個人賬戶與統籌賬戶

學姐之所以最后才講關于這部分的內容,原因是這部分內容我們只需要了解就行了,不會對我們產生很大影響。

在平時生活中,我們只要知道社保卡或醫(yī)??ㄖ?ldquo;還有多少余額,這些余額可以用來干嘛”就足夠了。

以前學姐也有提到過這樣的內容,我們平時在繳納醫(yī)療保險時,費用繳納由公司和個人兩部分構成,個人繳納部分占工資比例2%,公司占比8%(不通地區(qū)略有差異),這筆醫(yī)保費會分別去兩個地方:

個人交的2%部分會直接進入個人社??ɑ蜥t(yī)??ㄖ械摹緜€人賬戶】,在醫(yī)院的門診和藥房看病拿藥是可以直接用醫(yī)??ǜ犊畹模?/p>

公司交的8%部分會進入【社會醫(yī)療統籌基金】,這樣我們可以報銷部分款項,少花費一些費用,在治療嚴重疾病的時候。

然而那是比較抽象的看法,其實,這個比個人賬戶和統籌賬戶的構成要簡單一點,支付的界限不會很窄。

個人賬戶

我們的個人賬戶由三部分組成:

? 個人繳納的醫(yī)保費全部劃入個人賬戶,即個人繳納的2%
? 用人單位繳納的醫(yī)保費按照規(guī)定比例劃入的部分,一般為30%
? 個人賬戶儲存額的利息收入
個人賬戶可以用來支付這些項目:
? 在定點醫(yī)院門(急)診的醫(yī)療費用;
? 在定點藥店購藥的費用;
? 起付線以下的醫(yī)療費用;
? 起付線以上、封頂線以下,由個人負擔的醫(yī)療費用;
? 起付線以上應當由個人負擔的醫(yī)療費用。

大家要留意的是:個人賬戶的錢不可以用作醫(yī)保以外的使用。僅有個別的地方能用來買商保、提現等一系列操作。

符合一定的條件個人賬戶中的余額就可以結轉使用和繼承;

如果我們身故了,個人賬戶還有余額的話,可被劃歸繼承人繼承,繼承人未參保的話,這筆錢一次性支付給繼承人;

如果沒有繼承人,那么個人賬戶余額會被“充公”,劃入社會統籌基金;

累計繳費時間滿25年的,退休后不再繳費,個人賬戶基金由統籌賬戶劃撥。

統籌賬戶

統籌賬戶即社會統籌基金,主要由這幾個方面組成:用人單位扣除計入個人賬戶后的剩余部分;財政補貼;社會捐助;銀行利息;滯納金等。

統籌基金可以用來支付“三目錄”中產生的費用,即:

? 住院治療的醫(yī)療費用;
? 急診搶救留觀并收入住院治療的,其住院留觀7日內的醫(yī)療費用;
? 血液透析、惡性腫瘤放化療、腎移植后服抗排異藥等特殊病種的門診醫(yī)療費用

總的來說,我們平時找國家報銷的那部分醫(yī)療費用,全部都來自統籌賬戶,它基本上不會影響我們個人太多,我們不必對其憂慮,大家不需要對其太過深究。

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以上就是我對 "居民醫(yī)保拔牙報銷范圍"的圖文回答,望采納!

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