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分類：醫(yī)保報(bào)銷范圍
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學(xué)霸說保險(xiǎn)-艾琳
雖然前段時(shí)間學(xué)姐給大家講過醫(yī)保的報(bào)銷流程，對(duì)于醫(yī)保所說的"兩定點(diǎn)，三目錄"，一定還有些朋友不知道什么意思。醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍如何界定？
首當(dāng)其沖的就是，就診所到的醫(yī)院就是一所定點(diǎn)醫(yī)院，走完了全程，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保報(bào)銷的數(shù)額少得可憐，感到很疑惑。
這件事由學(xué)姐我今天好好給你們講講，關(guān)于醫(yī)保，我們認(rèn)為有些不起眼的細(xì)則往往很重要。
大家必須對(duì)其認(rèn)真了解，不要到時(shí)候，連醫(yī)保報(bào)不報(bào)銷得了，具體報(bào)銷多少都不知道。
社保的報(bào)銷范圍主要受到起付線、封頂線、報(bào)銷比例以及“兩定點(diǎn)三目錄”的限制。我們來逐一進(jìn)行了解：
起付線
通俗地來講，起付線就是我們報(bào)銷需要超出的底線金額，只有醫(yī)療花費(fèi)超出了這個(gè)底線，政府才能給我們報(bào)銷。
按一年的時(shí)間算咱們因?yàn)橹尾〉幕ㄤN加在一起，要是沒有超過起付線的規(guī)定金額,這就需要我們從個(gè)人賬戶里支付這些醫(yī)療費(fèi)用，或者也能由個(gè)人自付。
治療時(shí)產(chǎn)生的所有費(fèi)用加在一起，只有超過起付線的那部分社保統(tǒng)籌基金才按要求的比例給報(bào)銷。(什么是社保基金這方面的內(nèi)容，接下來學(xué)姐會(huì)進(jìn)行解答,目前咱們先簡單的搞明白，國家用來給咱們這種參保公民報(bào)銷用的錢）
不同的地區(qū)經(jīng)濟(jì)情況有好有壞，因此起付線的高低也是不同的，按照相應(yīng)的規(guī)定起伏線到底應(yīng)該定多高？是根據(jù)當(dāng)?shù)芈毠つ旯べY的平均值的10%來確定，上下會(huì)有一些調(diào)整。還有就是，你所去的醫(yī)院不一樣，它的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也不一樣，起付線有一定差異，
比如說，報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)也是有封頂線的。
雖然醫(yī)保報(bào)銷額度被國家有所限制，在起付線到封頂線的一部分會(huì)按照比例來報(bào)銷，這怎么這么“吝嗇”呢。
這樣做國家是有規(guī)定的，是為了保證參保公民們都能正常使用醫(yī)保，不能到得了罕見疾病的人要花掉社會(huì)統(tǒng)籌基金中的百八十萬塊錢這種程度，這樣做一定會(huì)讓一些人難以得到醫(yī)保保障。
不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)條件不允許，封頂線也會(huì)有很大差異，封頂線的多少，當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY有很大影響。
報(bào)銷比例
社會(huì)統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí)，采用的是共付制。即在我們進(jìn)行報(bào)銷時(shí)，社會(huì)統(tǒng)籌基金報(bào)銷一部分（一般為70%~90%），個(gè)人承擔(dān)剩下的一部分。
社保能夠報(bào)銷多少錢往往跟我們疾病治療的醫(yī)院以及醫(yī)療費(fèi)用是息息相關(guān)的，也就是說如果你選擇的醫(yī)院級(jí)別越高，那么你的報(bào)銷就越低，個(gè)人承擔(dān)的負(fù)擔(dān)就很高了；看病時(shí)用掉的錢越多，能報(bào)銷的錢就會(huì)越多，自己需要拿的錢就會(huì)相對(duì)比較少。
兩定點(diǎn)指的是定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店，三目錄指的是基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。
定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店
通俗一點(diǎn)的說,想要報(bào)銷醫(yī)?？ɑ蛘呤巧绫？ㄖ荒茉谝?guī)定的定點(diǎn)醫(yī)院和藥店使用。
不按照社?？ㄒ?guī)定的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行就診，或者隨便去一些非定點(diǎn)藥店買藥品，只能出現(xiàn)兩種情況，一種是難以報(bào)銷，一種是報(bào)銷得很少。
想要綁定定點(diǎn)醫(yī)院與定點(diǎn)藥店，那么就要在激活社?？ɑ蛘哚t(yī)?？ǖ臅r(shí)候來做這件事情，在不同的地方可以用來綁定的定點(diǎn)藥店和定點(diǎn)醫(yī)院的數(shù)量不是統(tǒng)一的，沒有特殊情況的話是2~4個(gè)。
如果要申請(qǐng)長期異地就診怎么辦呢？定點(diǎn)醫(yī)院與定點(diǎn)藥店重新綁定這項(xiàng)操作是一定要完成的。
選定之后，這“兩定點(diǎn)”就是我們進(jìn)行就醫(yī)的地點(diǎn)，并且我們可以自由挑選在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買藥品還是持處方在若干定點(diǎn)藥店購藥。
這方面真的值得我們注意一下，在急診和急救范圍外，在非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人員進(jìn)行就醫(yī)所發(fā)生的費(fèi)用，在醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的范圍外。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，就是指國家予以報(bào)銷的藥品目錄。
能夠被納入《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的藥品，都是具有臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、市場能夠保證供應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)的藥品，并且具備下列條件之一：
《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中的藥品在《國家基本藥物》的基礎(chǔ)上遴選，分為兩類：
“乙類目錄”的藥品：可供臨床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比“甲類目錄”藥品價(jià)格略高的藥品。
其中，“甲類目錄”由國家統(tǒng)一制定，各地不得調(diào)整；“乙類目錄”由國家制定，各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療救助和用藥習(xí)慣，適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整，增加和減少的品種數(shù)之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。
此外，以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍：
基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目，就是指國家予以報(bào)銷的醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項(xiàng)目。 它的基本特征是：
基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍包括：診療設(shè)備及醫(yī)用材料費(fèi)和治療類項(xiàng)目。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，就是指由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的，我們?cè)谧≡哼^程中中必然用到的生活服務(wù)設(shè)施。其中主要包括，住院床位費(fèi)以及門（急）診留觀床位費(fèi)。
至于有關(guān)這里面的日常生活用品、院內(nèi)運(yùn)輸服務(wù)器和水電等產(chǎn)生的費(fèi)用，醫(yī)保不對(duì)其作另外報(bào)銷，但我們不需要給醫(yī)院交這部分費(fèi)用。
這方面真的值得我們注意一下，不能用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金來支付的生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，主要有：
個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌賬戶
學(xué)姐之所以前面不講這部分內(nèi)容，留到最后來講，原因是這部分內(nèi)容我們大概熟悉就可以了，對(duì)我們沒有很大的影響。
在我們的生活中，我們只需要清楚社?？ɑ蜥t(yī)?？ㄉ鲜Ｓ嗟挠囝~有多少以及能做什么，就足夠了。
學(xué)姐曾經(jīng)說過，對(duì)于日常醫(yī)療保險(xiǎn)的繳納，個(gè)人要交個(gè)人工資的2%，公司要替我們交工資的8%（不同地區(qū)比例略有區(qū)別），這筆醫(yī)保費(fèi)會(huì)分別去兩個(gè)地方：
個(gè)人交的2%部分會(huì)直接進(jìn)入個(gè)人社?？ɑ蜥t(yī)?？ㄖ械摹緜€(gè)人賬戶】，醫(yī)?？ㄔ卺t(yī)院的門診和藥房可以當(dāng)做現(xiàn)金付費(fèi)直接刷卡使用的；
公司交的8%部分會(huì)進(jìn)入【社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金】，這個(gè)可以使我們?cè)谥委焽?yán)重疾病時(shí)的費(fèi)用有一定的報(bào)銷比例。
但這是比較籠統(tǒng)的講法，我們都知道個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌賬戶的構(gòu)成部分也會(huì)比這個(gè)要難一些，支付的限度比較小。
我們的個(gè)人賬戶由三部分組成：
大家需要認(rèn)真看下的是：個(gè)人賬戶中的余額只能用于醫(yī)保，只有個(gè)別地區(qū)可以用來買商保、提現(xiàn)等操作。
只有滿足了必需的條件，個(gè)人賬戶中的余額才可以進(jìn)行結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承這些操作；
如果我們不幸離世，而且個(gè)人賬戶內(nèi)還有余額的話，可以將余額打入繼承人賬戶，繼承人不能繼續(xù)投入保險(xiǎn)使用就一次性支付；
如果沒有繼承人，那么個(gè)人賬戶余額會(huì)被“充公”，劃入社會(huì)統(tǒng)籌基金；
累計(jì)繳費(fèi)時(shí)間滿25年的，退休后不再繳費(fèi)，個(gè)人賬戶基金由統(tǒng)籌賬戶劃撥。
統(tǒng)籌賬戶即社會(huì)統(tǒng)籌基金，主要由這幾個(gè)方面組成：用人單位扣除計(jì)入個(gè)人賬戶后的剩余部分；財(cái)政補(bǔ)貼；社會(huì)捐助；銀行利息；滯納金等。
統(tǒng)籌基金可以用來支付“三目錄”中產(chǎn)生的費(fèi)用，即：
我們找國家報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)一般來自統(tǒng)籌賬戶，它基本上不會(huì)影響我們個(gè)人太多，并不需要我們操心，大家只需要對(duì)其大概的認(rèn)識(shí)就行。
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以上就是我對(duì) "上海醫(yī)?？ù蟛?bào)銷范圍"的圖文回答，望采納！
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