提問: 此生獨往                            
                            分類:醫(yī)保報銷范圍
 此生獨往                            
                            分類:醫(yī)保報銷范圍
                        
優(yōu)質回答
 學霸說保險-欣怡
                            學霸說保險-欣怡
                        
記得學姐之前還給大家講過醫(yī)保的報銷流程。對于醫(yī)保所說的"兩定點,三目錄",一定還有些朋友不知道什么意思。大家清楚醫(yī)保報銷的范圍是什么嗎?
特別關鍵的是,自己就醫(yī)時去到的醫(yī)院就是醫(yī)保指定的醫(yī)院,走完了全程,經由醫(yī)保報銷的就診費用極少,覺得很不能理解。
好的,今天學姐來給大家講一下這件事,對于醫(yī)保,我們不在意的細則往往很重要。
大家必須對其認真了解,就怕屆時,醫(yī)??刹豢梢詧箐N,能夠為我們報銷的額度是多少也不知道。
社保的報銷范圍主要受到起付線、封頂線、報銷比例以及“兩定點三目錄”的限制。下面就為大家一一解釋:
起付線
通俗地來講,起付線就是我們報銷需要超出的底線金額,只有醫(yī)療花費超出了這個底線,政府才能給我們報銷。
按一年的時間算咱們因為治病的花銷加在一起,要是沒有超過起付線的規(guī)定金額,那我們要個人賬戶支付這些醫(yī)療費用,或者是個人自付。
只有累計超過了起付線,超過的部分才會由社會統(tǒng)籌基金按比例報銷。(社會統(tǒng)籌基金的相關內容,學姐會在下面進行講解,現在咱們可以先來簡單的理解一下國家給我們參保公民報銷用的專項資金)
不同的地區(qū)經濟情況有好有壞,因此起付線的高低也是不同的,按照標準起付線設定多高是有一定根據的,是依據當地的職工工資,一般按年平均工資的10%左右。所以,等級不一樣的醫(yī)院,起付收費標準也不一樣,
比如說,報銷醫(yī)療費也是有封頂線的。
所以國家給醫(yī)療報銷可報銷的范圍有一定限制,只有在起付線到封頂線的部分才能按比例報銷,顯得很“摳門”。
其實國家有這樣的想法,有這樣的決定是為了參保人更加了解并使用醫(yī)保,這樣不至于得了大病去社會統(tǒng)籌基金,導致其他人難以得到正常的醫(yī)保保障。
還有就是因為不同地區(qū)經濟條件不同,也會影響到一些地區(qū)封頂線的不同,封頂線的多少,當地職工年平均工資有很大影響。
報銷比例
社會統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費用報銷時,采用的是共付制。即在我們進行報銷時,社會統(tǒng)籌基金報銷一部分(一般為70%~90%),個人承擔剩下的一部分。
我們常常會問報銷比例是多少,這些是要看我們在什么樣的醫(yī)院治療,花了多少錢的醫(yī)療費用,就診醫(yī)院級別越高,報銷比例越低,個人負擔比例越高;花的醫(yī)療費用數額越大,報銷時的比例就越大,自己要掏的錢就越少。
 
兩定點指的是定點醫(yī)院和定點藥店,三目錄指的是基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目和基本醫(yī)療服務設施標準。
定點醫(yī)院和定點藥店
通俗一點的說,想要報銷醫(yī)??ɑ蛘呤巧绫?ㄖ荒茉谝?guī)定的定點醫(yī)院和藥店使用。
假設我們選擇了非定點醫(yī)療機構進行就診,或者去一下非定點小藥店購藥,就會出現不能報銷的情況,或者是報銷的錢非常少。
激活醫(yī)??ɑ蛘呤巧绫?ǖ耐瑫r會對定點醫(yī)院和定點的藥店進行相關的綁定,在不同的地方可以用來綁定的定點藥店和定點醫(yī)院的數量不是統(tǒng)一的,沒有特殊情況的話是2~4個。
還有一種情況是申請長期異地就診,定點醫(yī)院與定點藥店重新綁定的操作必不可少。
選定之后,這“兩定點”就是我們進行就醫(yī)的地點,并且我們在選擇購藥地點上非常的自由,可以在定點醫(yī)療機構購買或持處方在若干定點藥店購買。
我們需要注意的是,在急診和急救范圍外,在非選定的定點醫(yī)療機構參保人員進行就醫(yī)所發(fā)生的費用,醫(yī)療保險基金不會幫助我們支付。
基本醫(yī)療保險藥品目錄,就是指國家予以報銷的藥品目錄。
能夠被納入《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品,都是具有臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應等優(yōu)點的藥品,并且具備下列條件之一:
《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的藥品在《國家基本藥物》的基礎上遴選,分為兩類:
“乙類目錄”的藥品:可供臨床治療選擇使用,療效好,同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品。
其中,“甲類目錄”由國家統(tǒng)一制定,各地不得調整;“乙類目錄”由國家制定,各省、自治區(qū)、直轄市可根據當地經濟水平、醫(yī)療救助和用藥習慣,適當進行調整,增加和減少的品種數之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數的15%。
此外,以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險用藥范圍:
基本醫(yī)療保險診療項目,就是指國家予以報銷的醫(yī)療技術勞務項目和采用醫(yī)療儀器、設備與醫(yī)用材料進行的診斷、治療項目。 它的基本特征是:
基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍包括:診療設備及醫(yī)用材料費和治療類項目。
基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施,就是指由定點醫(yī)療機構提供的,我們在住院過程中中必然用到的生活服務設施。其中主要包括,住院床位費以及門(急)診留觀床位費。
至于在這里這方面我們的支出費用,例如日常生活用品、院內運輸服務器和水電等,醫(yī)保沒有這方面的報銷,醫(yī)院也不對這方面收費。
值得我們注意的是,基本醫(yī)療保險基金是不對這些生活服務項目和服務設施提供支付功能的:
個人賬戶與統(tǒng)籌賬戶
這部分內容學姐之所以放在最后再講,是因為這部分的內容我們做到了解即可,對我們實際影響不大。
在平時生活中,對于大部分人來說,你只要知道社??ɑ蜥t(yī)保卡自己賬號上還有多少余額,這些余額可以用來干嘛”就足夠了。
學姐曾經說過,日常生活中,我們繳納醫(yī)療保險時,個人需要繳納部分為工資的2%,公司繳納部分同比個人多出6%也就是交工資的8%(不同地區(qū)比例略有差異),這一部分醫(yī)保費用會去以下兩個地方:
個人交的2%部分會直接進入個人社保卡或醫(yī)??ㄖ械摹緜€人賬戶】,醫(yī)??ㄊ强梢灾苯觿澘ㄓ糜陂T診看病和藥房拿藥的;
公司交的8%部分會進入【社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金】,這樣我們可以報銷部分款項,少花費一些費用,在治療嚴重疾病的時候。
但是以上那是較為表面上的觀點,事實上,我們自己的賬戶和統(tǒng)籌賬戶的組成部分要比這個還要困難一點,支付的界限不會很窄。
我們的個人賬戶由三部分組成:
大家需要認真看下的是:只有醫(yī)保才能使用個人賬戶里的余額。只剩極個別地方可以用來買商?;蚴翘岈F等操作。
符合一定的條件個人賬戶中的余額就可以結轉使用和繼承;
如果我們因為一些原因不幸身故,而且個人賬戶內還有余額的話,這筆錢可由法定或指定人員繼承,如果繼承人沒有參保這筆錢將做一次性支付處理;
如果沒有繼承人的話,個人賬戶的余額會被“充公”,全部劃入社會統(tǒng)籌基金中去;
累計繳費時間滿25年的,退休后不再繳費,個人賬戶基金由統(tǒng)籌賬戶劃撥。
統(tǒng)籌賬戶即社會統(tǒng)籌基金,主要由這幾個方面組成:用人單位扣除計入個人賬戶后的剩余部分;財政補貼;社會捐助;銀行利息;滯納金等。
統(tǒng)籌基金可以用來支付“三目錄”中產生的費用,即:
統(tǒng)籌賬戶的資金一般用于報銷社保類的醫(yī)療費,它影響我們個人的程度很小,我們無需對其操心,大家不需要對其太過深究。
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以上就是我對 "學校少兒醫(yī)保報銷范圍"的圖文回答,望采納!

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