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醫(yī)保大病報銷范圍 成都市

提問: 七分熱情 分類:醫(yī)保報銷范圍

優(yōu)質(zhì)回答

學(xué)霸說保險-筱北

盡管之前學(xué)姐講過了醫(yī)保報銷的流程。醫(yī)保所說的"兩定點,三目錄",應(yīng)該還有人不知道是什么意思。大家知道醫(yī)保的報銷范圍是怎么界定的嗎?

尤為突出的是,就診所到的醫(yī)院就是一所定點醫(yī)院,走完了全程,醫(yī)保才報銷了一點點,覺得很不能理解。

好的,今天學(xué)姐來給大家講一下這件事,關(guān)于醫(yī)保,那些我們并不在意但卻十分重要的細(xì)則。

對此大家一定要進(jìn)行具體了解,不然到時連醫(yī)保報銷也有問題,能夠為我們報銷的額度是多少也不知道。

報銷范圍

社保的報銷范圍主要受到起付線、封頂線、報銷比例以及“兩定點三目錄”的限制。接下來我們逐個進(jìn)行分析:

起付線

簡單來說,起付線就是指國家給你報銷的醫(yī)療費用的起點。

一年之內(nèi),我們因醫(yī)療費用產(chǎn)生的花費如果沒有累計(注意是累計)超過起付線的金額,那這些的醫(yī)療費用是從我們的個人賬戶里去支付了,還有也能由個人自付。

治病時所有的醫(yī)療費都加到一起,只有超過起付線的那一部分錢,社保統(tǒng)籌基金才會按照標(biāo)準(zhǔn)給報銷。(社會統(tǒng)籌基金的相關(guān)內(nèi)容,學(xué)姐會在下面進(jìn)行講解,這里可以先簡單理解為國家專門拿來給參保公民報銷用的錢)

因為很多地方的經(jīng)濟(jì)情況是不同的,所以起付線的高低也不會一樣,原則上來說,起付線的多少控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右。因此,在不一樣的醫(yī)院里,它的起付線也不一樣,

封頂線

簡單來說,封頂線就是指國家給你報銷的醫(yī)療費用的最高限額。

雖然國家為醫(yī)保的報銷額度設(shè)立了一個封頂線,規(guī)定在起付線到封頂線的這些花費才能報銷,這感覺就很“小氣”。

因此國家這么做,要想公民正常使用醫(yī)保就要這樣做,不至于因為極少數(shù)人得了罕見的大病花掉了社會統(tǒng)籌基金中百八十萬的錢,只會讓一些人難以得到正常醫(yī)保報銷保障。

這是因為地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況不同,才會有封頂線的不同,正常來說,當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY低封頂線上限也就越低。

報銷比例

社會統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費用報銷時,采用的是共付制。即在我們進(jìn)行報銷時,社會統(tǒng)籌基金報銷一部分(一般為70%~90%),個人承擔(dān)剩下的一部分。

報銷比例的高低,是由就診醫(yī)院的級別以及我們花費的醫(yī)療費用的多少決定的,就診醫(yī)院,報銷比例,個人負(fù)擔(dān)它們之間的比例都是有一定的關(guān)聯(lián)的,就診醫(yī)院級別越高,報銷比例就低,個人負(fù)擔(dān)就越高;在醫(yī)療費項目中所使用的錢越多,到時候可以報銷的比例就越高,患者自己承擔(dān)的比例就越低。

兩定點、三目錄

兩定點指的是定點醫(yī)院和定點藥店,三目錄指的是基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目和基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。

定點醫(yī)院和定點藥店

簡單的來講,在治病時自己所花的費用想要得到醫(yī)保的報銷,那么必須選擇定點醫(yī)院和藥店進(jìn)行刷卡才行。

假設(shè)我們選擇了非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行就診,或者去一下非定點小藥店購藥,只能出現(xiàn)兩種情況,一種是難以報銷,一種是報銷得很少。

在激活醫(yī)保卡或者是社??〞r,我們能對定點醫(yī)院和定點藥店進(jìn)行綁定,在不同的地方可以用來綁定的定點藥店和定點醫(yī)院的數(shù)量不是統(tǒng)一的,沒有特殊情況的話是2~4個。

此外,如果我們需要申請長期異地就診的話,定點醫(yī)院與定點藥店重新綁定這項操作是一定要完成的。

選定之后,這“兩定點”就作為了我們選定就醫(yī)的地點,并且不論是在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買藥品還是持處方在若干定點藥店都可以購買藥物啦。

值得注意的是,除急診和急救這種類型的救助外,參保人員并未到選定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),那么這里所花費的費用,醫(yī)療保險基金不會幫助我們支付。

基本醫(yī)療保險藥品目錄

基本醫(yī)療保險藥品目錄,就是指國家予以報銷的藥品目錄。

能夠被納入《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品,都是具有臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應(yīng)等優(yōu)點的藥品,并且具備下列條件之一:

?《中華人民共和國藥典》(現(xiàn)行版)收載的藥品;
? 符合國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)標(biāo)準(zhǔn)的藥品;
? 國家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)正式進(jìn)口的藥品。

《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的藥品在《國家基本藥物》的基礎(chǔ)上遴選,分為兩類:

“甲類目錄”的藥品:臨床治療必需,使用廣泛,療效好,同類藥品中價格低的藥品。

“乙類目錄”的藥品:可供臨床治療選擇使用,療效好,同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品。

其中,“甲類目錄”由國家統(tǒng)一制定,各地不得調(diào)整;“乙類目錄”由國家制定,各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療救助和用藥習(xí)慣,適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整,增加和減少的品種數(shù)之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。

此外,以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險用藥范圍:

? 主要起營養(yǎng)滋補作用的藥品;
? 部分可以入藥的動物及動物內(nèi)臟,干(水)果類;
? 用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑;
? 各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑;
? 血液制品、蛋白類制品(特殊適應(yīng)征與急救、搶救除外);
? 社會保險行政部門規(guī)定基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他藥品。

基本醫(yī)療保險診療項目

基本醫(yī)療保險診療項目,就是指國家予以報銷的醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項目。 它的基本特征是:

? 臨床治療所必需,安全有效、費用適宜;
? 由物價部門制定了相應(yīng)的收費標(biāo)準(zhǔn);
? 由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的定點醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項目。

基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍包括:診療設(shè)備及醫(yī)用材料費和治療類項目。

基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)

基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施,就是指由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的,我們在住院過程中中必然用到的生活服務(wù)設(shè)施。其中主要包括,住院床位費以及門(急)診留觀床位費。

至于我們在里面的日常生活用品、院內(nèi)運輸服務(wù)器和水電等所需要消費的這些費用,不屬于醫(yī)保報銷的范圍,但醫(yī)院不會收取我們這部分的費用。

需要注意的是,以下這些生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施,是不能通過基本醫(yī)療保險基金來付款的:

? 就(轉(zhuǎn))診交通費、急救車費;
? 空調(diào)費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費;
? 陪護(hù)費、護(hù)工費、洗理費、門診煎藥費;
? 膳食費;
? 文娛活動費及其他特需生活服務(wù)費用。

個人賬戶與統(tǒng)籌賬戶

這部分內(nèi)容學(xué)姐之所以放在最后再講,是因為這部分內(nèi)容對我們來說屬于“了解一下就好”的水平,不會對我們產(chǎn)生很大影響。

在我們的生活中,我們只要知道社??ɑ蜥t(yī)??ㄖ?ldquo;還有多少余額,這些余額可以用來干嘛”就足夠了。

學(xué)姐在前期有講過,我們平時在繳納醫(yī)療保險時,個人需要繳納部分為工資的2%,公司繳納部分同比個人多出6%也就是交工資的8%(不同地區(qū)比例略有差異),這一部分醫(yī)保費用會通過兩個途徑:

個人交的2%部分會直接進(jìn)入個人社??ɑ蜥t(yī)??ㄖ械摹緜€人賬戶】,上醫(yī)院門診看感冒或者拿藥可以不用拿錢,直接使用醫(yī)保卡付費;

公司交的8%部分會進(jìn)入【社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金】,目的就是使我們在住院醫(yī)病時可以得到報銷來減少費用壓力。

但這是比較籠統(tǒng)的講法,都是這樣的,這個比個人賬戶比統(tǒng)籌賬戶的組成要容易一些,支付的領(lǐng)域也更大一些。

個人賬戶

我們的個人賬戶由三部分組成:

? 個人繳納的醫(yī)保費全部劃入個人賬戶,即個人繳納的2%
? 用人單位繳納的醫(yī)保費按照規(guī)定比例劃入的部分,一般為30%
? 個人賬戶儲存額的利息收入
個人賬戶可以用來支付這些項目:
? 在定點醫(yī)院門(急)診的醫(yī)療費用;
? 在定點藥店購藥的費用;
? 起付線以下的醫(yī)療費用;
? 起付線以上、封頂線以下,由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用;
? 起付線以上應(yīng)當(dāng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用。

你們得上心的是:只有醫(yī)保才能使用個人賬戶里的余額。只有個別地區(qū)可以用來買商保、提現(xiàn)等操作。

個人賬戶中的余額要結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承的前提是符合相關(guān)的條款;

如果我們不幸離世,而且個人賬戶內(nèi)還有余額的話,可以將余額打入繼承人賬戶,一次性付給沒能參保使用的繼承人;

沒有繼承人的,個人賬戶余額“充公”,劃入社會統(tǒng)籌基金;

累計繳費時間滿25年的,退休后不再繳費,個人賬戶基金由統(tǒng)籌賬戶劃撥。

統(tǒng)籌賬戶

統(tǒng)籌賬戶即社會統(tǒng)籌基金,主要由這幾個方面組成:用人單位扣除計入個人賬戶后的剩余部分;財政補貼;社會捐助;銀行利息;滯納金等。

統(tǒng)籌基金可以用來支付“三目錄”中產(chǎn)生的費用,即:

? 住院治療的醫(yī)療費用;
? 急診搶救留觀并收入住院治療的,其住院留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費用;
? 血液透析、惡性腫瘤放化療、腎移植后服抗排異藥等特殊病種的門診醫(yī)療費用

總的來說,統(tǒng)籌賬戶的基金主要用來報銷我們的醫(yī)療費,它對我們個人的影響微乎其微,并不用我們關(guān)注,大家只需要對其大概的認(rèn)識就行。

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以上就是我對 "醫(yī)保大病報銷范圍 成都市"的圖文回答,望采納!

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