提問:
七分熱情
分類:醫(yī)保報銷范圍
優(yōu)質(zhì)回答

盡管之前學(xué)姐講過了醫(yī)保報銷的流程。醫(yī)保所說的"兩定點,三目錄",應(yīng)該還有人不知道是什么意思。大家知道醫(yī)保的報銷范圍是怎么界定的嗎?
尤為突出的是,就診所到的醫(yī)院就是一所定點醫(yī)院,走完了全程,醫(yī)保才報銷了一點點,覺得很不能理解。
好的,今天學(xué)姐來給大家講一下這件事,關(guān)于醫(yī)保,那些我們并不在意但卻十分重要的細(xì)則。
對此大家一定要進(jìn)行具體了解,不然到時連醫(yī)保報銷也有問題,能夠為我們報銷的額度是多少也不知道。
社保的報銷范圍主要受到起付線、封頂線、報銷比例以及“兩定點三目錄”的限制。接下來我們逐個進(jìn)行分析:
起付線
簡單來說,起付線就是指國家給你報銷的醫(yī)療費用的起點。
一年之內(nèi),我們因醫(yī)療費用產(chǎn)生的花費如果沒有累計(注意是累計)超過起付線的金額,那這些的醫(yī)療費用是從我們的個人賬戶里去支付了,還有也能由個人自付。
治病時所有的醫(yī)療費都加到一起,只有超過起付線的那一部分錢,社保統(tǒng)籌基金才會按照標(biāo)準(zhǔn)給報銷。(社會統(tǒng)籌基金的相關(guān)內(nèi)容,學(xué)姐會在下面進(jìn)行講解,這里可以先簡單理解為國家專門拿來給參保公民報銷用的錢)
因為很多地方的經(jīng)濟(jì)情況是不同的,所以起付線的高低也不會一樣,原則上來說,起付線的多少控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右。因此,在不一樣的醫(yī)院里,它的起付線也不一樣,
簡單來說,封頂線就是指國家給你報銷的醫(yī)療費用的最高限額。
雖然國家為醫(yī)保的報銷額度設(shè)立了一個封頂線,規(guī)定在起付線到封頂線的這些花費才能報銷,這感覺就很“小氣”。
因此國家這么做,要想公民正常使用醫(yī)保就要這樣做,不至于因為極少數(shù)人得了罕見的大病花掉了社會統(tǒng)籌基金中百八十萬的錢,只會讓一些人難以得到正常醫(yī)保報銷保障。
這是因為地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況不同,才會有封頂線的不同,正常來說,當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY低封頂線上限也就越低。
報銷比例
社會統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費用報銷時,采用的是共付制。即在我們進(jìn)行報銷時,社會統(tǒng)籌基金報銷一部分(一般為70%~90%),個人承擔(dān)剩下的一部分。
報銷比例的高低,是由就診醫(yī)院的級別以及我們花費的醫(yī)療費用的多少決定的,就診醫(yī)院,報銷比例,個人負(fù)擔(dān)它們之間的比例都是有一定的關(guān)聯(lián)的,就診醫(yī)院級別越高,報銷比例就低,個人負(fù)擔(dān)就越高;在醫(yī)療費項目中所使用的錢越多,到時候可以報銷的比例就越高,患者自己承擔(dān)的比例就越低。
兩定點指的是定點醫(yī)院和定點藥店,三目錄指的是基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目和基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。
定點醫(yī)院和定點藥店
簡單的來講,在治病時自己所花的費用想要得到醫(yī)保的報銷,那么必須選擇定點醫(yī)院和藥店進(jìn)行刷卡才行。
假設(shè)我們選擇了非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行就診,或者去一下非定點小藥店購藥,只能出現(xiàn)兩種情況,一種是難以報銷,一種是報銷得很少。
在激活醫(yī)保卡或者是社??〞r,我們能對定點醫(yī)院和定點藥店進(jìn)行綁定,在不同的地方可以用來綁定的定點藥店和定點醫(yī)院的數(shù)量不是統(tǒng)一的,沒有特殊情況的話是2~4個。
此外,如果我們需要申請長期異地就診的話,定點醫(yī)院與定點藥店重新綁定這項操作是一定要完成的。
選定之后,這“兩定點”就作為了我們選定就醫(yī)的地點,并且不論是在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買藥品還是持處方在若干定點藥店都可以購買藥物啦。
值得注意的是,除急診和急救這種類型的救助外,參保人員并未到選定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),那么這里所花費的費用,醫(yī)療保險基金不會幫助我們支付。
基本醫(yī)療保險藥品目錄,就是指國家予以報銷的藥品目錄。
能夠被納入《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品,都是具有臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應(yīng)等優(yōu)點的藥品,并且具備下列條件之一:
《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的藥品在《國家基本藥物》的基礎(chǔ)上遴選,分為兩類:
“乙類目錄”的藥品:可供臨床治療選擇使用,療效好,同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品。
其中,“甲類目錄”由國家統(tǒng)一制定,各地不得調(diào)整;“乙類目錄”由國家制定,各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療救助和用藥習(xí)慣,適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整,增加和減少的品種數(shù)之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。
此外,以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險用藥范圍:
基本醫(yī)療保險診療項目,就是指國家予以報銷的醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項目。 它的基本特征是:
基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍包括:診療設(shè)備及醫(yī)用材料費和治療類項目。
基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施,就是指由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的,我們在住院過程中中必然用到的生活服務(wù)設(shè)施。其中主要包括,住院床位費以及門(急)診留觀床位費。
至于我們在里面的日常生活用品、院內(nèi)運輸服務(wù)器和水電等所需要消費的這些費用,不屬于醫(yī)保報銷的范圍,但醫(yī)院不會收取我們這部分的費用。
需要注意的是,以下這些生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施,是不能通過基本醫(yī)療保險基金來付款的:
個人賬戶與統(tǒng)籌賬戶
這部分內(nèi)容學(xué)姐之所以放在最后再講,是因為這部分內(nèi)容對我們來說屬于“了解一下就好”的水平,不會對我們產(chǎn)生很大影響。
在我們的生活中,我們只要知道社??ɑ蜥t(yī)??ㄖ?ldquo;還有多少余額,這些余額可以用來干嘛”就足夠了。
學(xué)姐在前期有講過,我們平時在繳納醫(yī)療保險時,個人需要繳納部分為工資的2%,公司繳納部分同比個人多出6%也就是交工資的8%(不同地區(qū)比例略有差異),這一部分醫(yī)保費用會通過兩個途徑:
個人交的2%部分會直接進(jìn)入個人社??ɑ蜥t(yī)??ㄖ械摹緜€人賬戶】,上醫(yī)院門診看感冒或者拿藥可以不用拿錢,直接使用醫(yī)保卡付費;
公司交的8%部分會進(jìn)入【社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金】,目的就是使我們在住院醫(yī)病時可以得到報銷來減少費用壓力。
但這是比較籠統(tǒng)的講法,都是這樣的,這個比個人賬戶比統(tǒng)籌賬戶的組成要容易一些,支付的領(lǐng)域也更大一些。
我們的個人賬戶由三部分組成:
你們得上心的是:只有醫(yī)保才能使用個人賬戶里的余額。只有個別地區(qū)可以用來買商保、提現(xiàn)等操作。
個人賬戶中的余額要結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承的前提是符合相關(guān)的條款;
如果我們不幸離世,而且個人賬戶內(nèi)還有余額的話,可以將余額打入繼承人賬戶,一次性付給沒能參保使用的繼承人;
沒有繼承人的,個人賬戶余額“充公”,劃入社會統(tǒng)籌基金;
累計繳費時間滿25年的,退休后不再繳費,個人賬戶基金由統(tǒng)籌賬戶劃撥。
統(tǒng)籌賬戶即社會統(tǒng)籌基金,主要由這幾個方面組成:用人單位扣除計入個人賬戶后的剩余部分;財政補貼;社會捐助;銀行利息;滯納金等。
統(tǒng)籌基金可以用來支付“三目錄”中產(chǎn)生的費用,即:
總的來說,統(tǒng)籌賬戶的基金主要用來報銷我們的醫(yī)療費,它對我們個人的影響微乎其微,并不用我們關(guān)注,大家只需要對其大概的認(rèn)識就行。
想要充分了解社保知識,光看這篇文章可不夠!如果你依舊對社保知識存在疑惑,可以找學(xué)姐進(jìn)行詳細(xì)咨詢-關(guān)注【學(xué)霸說保險】公眾號 ,里面有全網(wǎng)最全的社保類知識,幫助你充分利用社保福利,省一大筆錢!
以上就是我對 "醫(yī)保大病報銷范圍 成都市"的圖文回答,望采納!

全網(wǎng)同號:小秋陽說保險,歡迎搜索!

上一篇: 國壽福2021版公司怎么樣
下一篇: 信泰人壽光武1號在那個平臺買
掃碼關(guān)注微信公眾號
幫你花更少的錢,買對的保險
關(guān)注【小秋陽說保險】
解決你所有的保險疑問
熱點問題
最新問題
微信掃一掃下方二維碼
閱讀更多文章

