提問: 長流細(xì)水
分類:醫(yī)保報(bào)銷范圍
優(yōu)質(zhì)回答
在前段時(shí)間,學(xué)姐還給大家講過醫(yī)保的報(bào)銷流程。有些小伙伴一定還出去迷惑狀態(tài),對醫(yī)保所說的"兩定點(diǎn),三目錄"還不太了解。大家清楚醫(yī)保報(bào)銷的范圍是什么嗎?
首當(dāng)其沖的就是,自己明明是到定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的,走完了全程,醫(yī)保才報(bào)銷了一點(diǎn)點(diǎn),感到很疑惑。
好的,今天學(xué)姐來給大家講一下這件事,對于醫(yī)保,我們不在意的細(xì)則往往很重要。
大家一定要好好了解清楚,就怕屆時(shí),醫(yī)??刹豢梢詧?bào)銷,能報(bào)銷多少一點(diǎn)都不了解。
社保的報(bào)銷范圍主要受到起付線、封頂線、報(bào)銷比例以及“兩定點(diǎn)三目錄”的限制。先來了解一下這些名詞的意義:
起付線
說得通俗一點(diǎn),起付線就是我們申請報(bào)銷的底線,超過了這個(gè)所謂的起付線,才能報(bào)銷我們的部分醫(yī)療費(fèi)。
按一年的時(shí)間算咱們因?yàn)橹尾〉幕ㄤN加在一起,要是沒有超過起付線的規(guī)定金額,那么這些醫(yī)療費(fèi)用就需要我們的個(gè)人賬戶中支付或由個(gè)人自付。
只有累計(jì)超過了起付線,超過的部分才會(huì)由社會(huì)統(tǒng)籌基金按比例報(bào)銷。(什么是社會(huì)統(tǒng)籌基金的相關(guān)內(nèi)容,在后面的內(nèi)容當(dāng)中學(xué)姐會(huì)進(jìn)行說明,現(xiàn)在咱們先簡單的把國家專門拿來給參保公民報(bào)銷的錢弄明白)
由于不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況不一樣,所以不同地區(qū)起付線并不相同,按照標(biāo)準(zhǔn)起付線設(shè)定多高是有一定根據(jù)的,是依據(jù)當(dāng)?shù)氐穆毠すべY,一般按年平均工資的10%左右。因此,在不一樣的醫(yī)院里,它的起付線也不一樣,
這樣說,因?yàn)閳?bào)銷醫(yī)療費(fèi)是有限額的。
為了能更好的管理國家才對醫(yī)療報(bào)銷額度設(shè)立一個(gè)封頂線,為了保險(xiǎn)報(bào)銷有一定范圍,規(guī)定了只有在一定范圍才能報(bào)銷。
其實(shí)國家有這樣的想法,要想公民正常使用醫(yī)保就要這樣做,不至于因?yàn)闃O少數(shù)人得了罕見的大病花掉了社會(huì)統(tǒng)籌基金中百八十萬的錢,只會(huì)讓一些人難以得到正常醫(yī)保報(bào)銷保障。
在一些經(jīng)濟(jì)條件不好的地區(qū),封頂線也會(huì)不同,當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍是控制封頂線的上限。
報(bào)銷比例
社會(huì)統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí),采用的是共付制。即在我們進(jìn)行報(bào)銷時(shí),社會(huì)統(tǒng)籌基金報(bào)銷一部分(一般為70%~90%),個(gè)人承擔(dān)剩下的一部分。
社保能夠報(bào)銷多少錢往往跟我們疾病治療的醫(yī)院以及醫(yī)療費(fèi)用是息息相關(guān)的,它們?nèi)咝纬梢欢ǖ谋壤ǔC總€(gè)醫(yī)院級別是不一樣的,醫(yī)院級別越高那么報(bào)銷就會(huì)越低,個(gè)人負(fù)擔(dān)就越重;醫(yī)療費(fèi)花的錢越多,可以報(bào)銷的比例就越多,自己花費(fèi)的錢就越少。
兩定點(diǎn)指的是定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店,三目錄指的是基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。
定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店
用一種好理解的方法來解釋,想要報(bào)銷治療時(shí)的相關(guān)費(fèi)用,那么必須在指定的醫(yī)院或者是指定的藥店進(jìn)行刷卡才可以。
要是我們選擇了非定點(diǎn)醫(yī)院或是藥店,要么報(bào)銷不了,要么報(bào)銷比例會(huì)很低。
我們在激活社??ɑ蛘呤轻t(yī)??ǖ臅r(shí)候,可以對定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店進(jìn)行綁定,不同地區(qū)能夠綁定的定點(diǎn)醫(yī)院以及定點(diǎn)藥店數(shù)量是不同的,一般為2~4個(gè)。
還有一種情況是申請長期異地就診,不僅要重新綁定定點(diǎn)醫(yī)院,還要重新綁定定點(diǎn)藥店。
選定之后,我們進(jìn)行就醫(yī)的地點(diǎn)就是我們選定的“兩定點(diǎn)”,并且不僅可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買藥品,而且還能持處方在若干定點(diǎn)藥店購藥。
這方面真的值得我們注意一下,要是不屬于急診和急救的情況,參保人員在非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)所產(chǎn)生的這部分費(fèi)用,不由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄,就是指國家予以報(bào)銷的藥品目錄。
能夠被納入《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的藥品,都是具有臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、市場能夠保證供應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)的藥品,并且具備下列條件之一:
《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中的藥品在《國家基本藥物》的基礎(chǔ)上遴選,分為兩類:
“乙類目錄”的藥品:可供臨床治療選擇使用,療效好,同類藥品中比“甲類目錄”藥品價(jià)格略高的藥品。
其中,“甲類目錄”由國家統(tǒng)一制定,各地不得調(diào)整;“乙類目錄”由國家制定,各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療救助和用藥習(xí)慣,適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整,增加和減少的品種數(shù)之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。
此外,以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍:
基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目,就是指國家予以報(bào)銷的醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項(xiàng)目。 它的基本特征是:
基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍包括:診療設(shè)備及醫(yī)用材料費(fèi)和治療類項(xiàng)目。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施,就是指由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的,我們在住院過程中中必然用到的生活服務(wù)設(shè)施。其中主要包括,住院床位費(fèi)以及門(急)診留觀床位費(fèi)。
至于在這里這方面我們的支出費(fèi)用,例如日常生活用品、院內(nèi)運(yùn)輸服務(wù)器和水電等,醫(yī)保不會(huì)進(jìn)行另外的報(bào)銷,而醫(yī)院也不會(huì)收取我們的費(fèi)用。
值得我們花精力關(guān)注的是,不能用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金來支付的生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用,主要有:
個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌賬戶
這部分內(nèi)容學(xué)姐之所以放在最后再講,是因?yàn)檫@部分內(nèi)容對我們來說屬于“了解一下就好”的水平,實(shí)際上并不會(huì)太影響我們。
一般在平時(shí)的時(shí)候,我們只需要知道社保卡或醫(yī)保卡中個(gè)人賬戶“還有多少余額,這些余額可以用來干嘛”就足夠了。
以前學(xué)姐也有提到過這樣的內(nèi)容,日常生活中,我們繳納醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí),費(fèi)用繳納由公司和個(gè)人兩部分構(gòu)成,個(gè)人繳納部分占工資比例2%,公司占比8%(不通地區(qū)略有差異),這筆醫(yī)保費(fèi)會(huì)分別去兩個(gè)地方:
個(gè)人交的2%部分會(huì)直接進(jìn)入個(gè)人社??ɑ蜥t(yī)??ㄖ械摹緜€(gè)人賬戶】,可以在我們平時(shí)感冒發(fā)燒去醫(yī)院看門診或者去藥房拿藥時(shí),直接劃卡消費(fèi);
公司交的8%部分會(huì)進(jìn)入【社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金】,在重大疾病住院時(shí)可在所繳納的一些醫(yī)療費(fèi)用中得到一定比例的報(bào)銷。
然則這是一種不具體的說法,我們要了解我們自己的賬戶和統(tǒng)籌賬戶的組成部分是比這個(gè)要難得多的,支付范疇比較廣。
我們的個(gè)人賬戶由三部分組成:
要關(guān)注的是:個(gè)人賬戶的錢不可以用作醫(yī)保以外的使用。只有個(gè)別地區(qū)可以用來買商保、提現(xiàn)等操作。
個(gè)人賬戶中的余額也能結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承,只要這些要求做到了就可以;
如果我們因?yàn)樘厥馇闆r意外身故,且個(gè)人賬戶內(nèi)仍然存在有一定余額的話,可被劃歸繼承人繼承,沒有參保的繼承人也可以一次性獲得這筆錢;
對于那些沒有繼承人的人,他們的賬戶余額會(huì)被“充公”,被劃入社會(huì)統(tǒng)籌基金當(dāng)中;
累計(jì)繳費(fèi)時(shí)間滿25年的,退休后不再繳費(fèi),個(gè)人賬戶基金由統(tǒng)籌賬戶劃撥。
統(tǒng)籌賬戶即社會(huì)統(tǒng)籌基金,主要由這幾個(gè)方面組成:用人單位扣除計(jì)入個(gè)人賬戶后的剩余部分;財(cái)政補(bǔ)貼;社會(huì)捐助;銀行利息;滯納金等。
統(tǒng)籌基金可以用來支付“三目錄”中產(chǎn)生的費(fèi)用,即:
統(tǒng)籌賬戶一般是用于報(bào)銷我們的醫(yī)療費(fèi),它不會(huì)給我們個(gè)人帶來多大的影響,并不用我們關(guān)注,大家只需要對其大概的認(rèn)識(shí)就行。
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以上就是我對 "原先的社??梢源髮W(xué)生醫(yī)保報(bào)銷范圍"的圖文回答,望采納!
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