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醫(yī)保范圍內報銷

提問: 妓哥哥 分類:醫(yī)保報銷范圍

優(yōu)質回答

學霸說保險-伯樂

雖然醫(yī)保的報銷流程是學姐之前講過的。有些小伙伴一定還出去迷惑狀態(tài),對醫(yī)保所說的"兩定點,三目錄"還不太了解。醫(yī)保的報銷范圍是怎么界定的?

最重要的是,看病選擇的醫(yī)院不就是定點醫(yī)院嗎,結束了所有的程序,能走醫(yī)保報銷的少之又少,感到困惑至極。

今天學姐就來和大家好好說一說,關于醫(yī)保,有些細則很重要。

大家一定要仔仔細細地去了解,就怕屆時,醫(yī)??刹豢梢詧箐N,能報銷多少都不太了解。

報銷范圍

社保的報銷范圍主要受到起付線、封頂線、報銷比例以及“兩定點三目錄”的限制。接下來我們逐個進行分析:

起付線

說得通俗一點,起付線就是我們申請報銷的底線,超過了這個所謂的起付線,才能報銷我們的部分醫(yī)療費。

一年當中花費的醫(yī)療費的總數(shù)額沒有超過規(guī)定要求的起付線,這些醫(yī)療費用由我們個人自付,或者要從個人賬戶里支付。

看病時產生的醫(yī)療費用全部算在一起。超過起付線的那部分錢社保統(tǒng)籌基金才會給按照一定額度報銷費用。(什么是社會統(tǒng)籌基金的相關內容,在后面的內容當中學姐會進行說明,現(xiàn)在咱們先簡單的把國家專門拿來給參保公民報銷的錢弄明白)

各地的經濟情況不盡相同,所以地方上面的起付線也是不一樣的,按照標準起付線設定多高是有一定根據(jù)的,是依據(jù)當?shù)氐穆毠すべY,一般按年平均工資的10%左右。還有,因為醫(yī)院的收費標準不同,所以醫(yī)院也有很多樣的,

封頂線

簡單來說,醫(yī)療費的最高限額是不能超過的。

因此國家才會限制報銷醫(yī)療費的額度,為了能夠讓保險報銷有報銷范圍,就規(guī)定報銷有一定范圍。

國家只有這樣做了,為了正常使用醫(yī)保國家才這樣做,不至于因為極少數(shù)人得了罕見的大病花掉了社會統(tǒng)籌基金中百八十萬的錢,這樣會讓一部分會得不到正常的醫(yī)療保障。

在一些經濟條件不好的地區(qū),封頂線也會不同,原則上來說,封頂線的多少控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍左右。

報銷比例

社會統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費用報銷時,采用的是共付制。即在我們進行報銷時,社會統(tǒng)籌基金報銷一部分(一般為70%~90%),個人承擔剩下的一部分。

就診醫(yī)院的級別以及我們花費了多少醫(yī)療費用決定了報銷比例的高低,也就是說如果你選擇的醫(yī)院級別越高,那么你的報銷就越低,個人承擔的負擔就很高了;花費醫(yī)療費用越高,報銷比例越高,個人負擔比例越低。

兩定點、三目錄

兩定點指的是定點醫(yī)院和定點藥店,三目錄指的是基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目和基本醫(yī)療服務設施標準。

定點醫(yī)院和定點藥店

用一種簡單的方式來說。若想報銷治療時的費用,醫(yī)??ɑ蛘呤巧绫?ū仨氃谥付ǖ尼t(yī)院和藥店使用。

如果我們買藥沒有去定點藥店,就醫(yī)也沒有選擇相關的定點醫(yī)療機構,可能會面臨不能報銷的情況,也可能只給我們報銷一點點的醫(yī)療費用。

若是想要對定點醫(yī)院和定點藥店進行綁定,這件事情要再激活醫(yī)??ɑ蛘呤巧绫?ǖ臅r候進行,城市省份不一樣,所以能用來綁定的定點醫(yī)院和藥店的數(shù)量也不會都一樣,2~4個是一般的數(shù)量。

那么,如果申請長期異地就診呢?定點醫(yī)院與定點藥店重新綁定的操作必不可少。

選定之后,我們進行就醫(yī)的地點就是我們選定的“兩定點”,并且我們在選擇購藥地點上非常的自由,可以在定點醫(yī)療機構購買或持處方在若干定點藥店購買。

值得注意的是,除急診和急救外,參保人員在非選定的定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的費用,在醫(yī)療保險基金支付的范圍外。

基本醫(yī)療保險藥品目錄

基本醫(yī)療保險藥品目錄,就是指國家予以報銷的藥品目錄。

能夠被納入《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品,都是具有臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應等優(yōu)點的藥品,并且具備下列條件之一:

?《中華人民共和國藥典》(現(xiàn)行版)收載的藥品;
? 符合國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)標準的藥品;
? 國家藥品監(jiān)督管理部門批準正式進口的藥品。

《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的藥品在《國家基本藥物》的基礎上遴選,分為兩類:

“甲類目錄”的藥品:臨床治療必需,使用廣泛,療效好,同類藥品中價格低的藥品。

“乙類目錄”的藥品:可供臨床治療選擇使用,療效好,同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品。

其中,“甲類目錄”由國家統(tǒng)一制定,各地不得調整;“乙類目錄”由國家制定,各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當?shù)亟洕?、醫(yī)療救助和用藥習慣,適當進行調整,增加和減少的品種數(shù)之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。

此外,以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險用藥范圍:

? 主要起營養(yǎng)滋補作用的藥品;
? 部分可以入藥的動物及動物內臟,干(水)果類;
? 用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑;
? 各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑;
? 血液制品、蛋白類制品(特殊適應征與急救、搶救除外);
? 社會保險行政部門規(guī)定基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他藥品。

基本醫(yī)療保險診療項目

基本醫(yī)療保險診療項目,就是指國家予以報銷的醫(yī)療技術勞務項目和采用醫(yī)療儀器、設備與醫(yī)用材料進行的診斷、治療項目。 它的基本特征是:

? 臨床治療所必需,安全有效、費用適宜;
? 由物價部門制定了相應的收費標準;
? 由定點醫(yī)療機構為參保人員提供的定點醫(yī)療服務范圍內的診療項目。

基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍包括:診療設備及醫(yī)用材料費和治療類項目。

基本醫(yī)療服務設施標準

基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施,就是指由定點醫(yī)療機構提供的,我們在住院過程中中必然用到的生活服務設施。其中主要包括,住院床位費以及門(急)診留觀床位費。

至于已經在這里面的日常生活用品、院內運輸服務器和水電等費用,在醫(yī)保報銷的范圍外,但醫(yī)院這部分的費用是免費的。

需要注意的是,不能用基本醫(yī)療保險基金來支付的生活服務項目和服務設施費用,主要有:

? 就(轉)診交通費、急救車費;
? 空調費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費;
? 陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費;
? 膳食費;
? 文娛活動費及其他特需生活服務費用。

個人賬戶與統(tǒng)籌賬戶

這部分內容學姐之所以放在最后再講,是因為這部分的內容我們做到了解即可,對我們不會造成很大的影響。

日常生活上,我們只需要知道社??ɑ蜥t(yī)保卡中個人賬戶“還有多少余額,這些余額可以用來干嘛”就足夠了。

學姐也曾這樣說過,我們平時在繳納醫(yī)療保險時,個人繳納比例約為工資2%,公司繳納比例為8%,不同地區(qū)略有差距,這一部分醫(yī)保費用會去以下兩個地方:

個人交的2%部分會直接進入個人社保卡或醫(yī)??ㄖ械摹緜€人賬戶】,醫(yī)保卡是可以直接劃卡用于門診看病和藥房拿藥的;

公司交的8%部分會進入【社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金】,可以在我們得了較為嚴重的病,需要交住院費、醫(yī)療費時,得到一定比例的報銷。

但是以上那是較為表面上的觀點,我們都知道個人賬戶和統(tǒng)籌賬戶的構成部分也會比這個要難一些,支付的界限不會很窄。

個人賬戶

我們的個人賬戶由三部分組成:

? 個人繳納的醫(yī)保費全部劃入個人賬戶,即個人繳納的2%
? 用人單位繳納的醫(yī)保費按照規(guī)定比例劃入的部分,一般為30%
? 個人賬戶儲存額的利息收入
個人賬戶可以用來支付這些項目:
? 在定點醫(yī)院門(急)診的醫(yī)療費用;
? 在定點藥店購藥的費用;
? 起付線以下的醫(yī)療費用;
? 起付線以上、封頂線以下,由個人負擔的醫(yī)療費用;
? 起付線以上應當由個人負擔的醫(yī)療費用。

大家需要認真看下的是:個人賬戶的錢只能用作醫(yī)療保障使用。有且只有個別地區(qū)能拿去購買商?;蛱岈F(xiàn)等操作。

符合一定的條件個人賬戶中的余額就可以結轉使用和繼承;

如果我們因為某些不可預料的意外而身故,而且個人賬戶內還有余額結余的話,可以將余額打入繼承人賬戶,沒有指定賬戶的繼承人直接一次性支付;

如果身故者沒有合法繼承人,那么他的個人賬戶余額將被“充公”,納入社會統(tǒng)籌基金范疇;

累計繳費時間滿25年的,退休后不再繳費,個人賬戶基金由統(tǒng)籌賬戶劃撥。

統(tǒng)籌賬戶

統(tǒng)籌賬戶即社會統(tǒng)籌基金,主要由這幾個方面組成:用人單位扣除計入個人賬戶后的剩余部分;財政補貼;社會捐助;銀行利息;滯納金等。

統(tǒng)籌基金可以用來支付“三目錄”中產生的費用,即:

? 住院治療的醫(yī)療費用;
? 急診搶救留觀并收入住院治療的,其住院留觀7日內的醫(yī)療費用;
? 血液透析、惡性腫瘤放化療、腎移植后服抗排異藥等特殊病種的門診醫(yī)療費用

總的來說,當我們使用社保報銷醫(yī)療費,這些錢一般來自統(tǒng)籌賬戶,它不會給我們個人帶來多大的影響,我們無需對其操心,我們只需要知道個一二就行了。

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以上就是我對 "醫(yī)保范圍內報銷"的圖文回答,望采納!

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