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分類：醫(yī)保報(bào)銷范圍
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學(xué)霸說保險(xiǎn)-貝茨
盡管之前學(xué)姐講過了醫(yī)保報(bào)銷的流程。"兩定點(diǎn)，三目錄"是什么意思呢？應(yīng)該還有小伙伴不太清楚。大家清楚醫(yī)保報(bào)銷的范圍是什么嗎？
最首要的疑惑是，看病選擇的醫(yī)院不就是定點(diǎn)醫(yī)院嗎，結(jié)束了所有的程序，醫(yī)保報(bào)銷的費(fèi)用才一小部分，感到很疑惑。
今天學(xué)姐就來給大家講解一下，醫(yī)保有些細(xì)則很重要，但我們并沒有怎么在意過。
大家必須要花心思去了解清楚，請勿到點(diǎn)了，連是否符合醫(yī)保報(bào)銷范圍，具體報(bào)銷多少都不知道。
社保的報(bào)銷范圍主要受到起付線、封頂線、報(bào)銷比例以及“兩定點(diǎn)三目錄”的限制。下面就為大家一一解釋：
起付線
起付線就是政府所規(guī)定的報(bào)銷基線，超過了這個(gè)數(shù)額才能進(jìn)行報(bào)銷。
在一年時(shí)間內(nèi)，產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用要是沒有累計(jì)(強(qiáng)調(diào)下是累計(jì))超過規(guī)定的起付線，那這些的醫(yī)療費(fèi)用是從我們的個(gè)人賬戶里去支付了，還有也能由個(gè)人自付。
當(dāng)所有的花費(fèi)加在一起，超過了起付線超過的那一部分社保統(tǒng)籌基金才會(huì)按比例來報(bào)銷費(fèi)用。(社保統(tǒng)籌基金怎么理解，在后面的內(nèi)容當(dāng)中我會(huì)進(jìn)行講解,這里可以先簡單理解為國家專門拿來給參保公民報(bào)銷用的錢）
各地的經(jīng)濟(jì)情況不盡相同，所以地方上面的起付線也是不一樣的，按照標(biāo)準(zhǔn)起付線設(shè)定多高是有一定根據(jù)的，是依據(jù)當(dāng)?shù)氐穆毠すべY，一般按年平均工資的10%左右。就比如醫(yī)院的等級不一樣，起付線也有很大差別，
簡單來說，醫(yī)療費(fèi)的最高限額是不能超過的。
為了能更好的管理國家才對醫(yī)療報(bào)銷額度設(shè)立一個(gè)封頂線，為了保險(xiǎn)報(bào)銷有一定范圍，規(guī)定了只有在一定范圍才能報(bào)銷。
國家有這樣的行為，這只是為了能夠讓公民享受醫(yī)保帶來的好處，一些人會(huì)得一些比較麻煩的病可能會(huì)花費(fèi)在社會(huì)中統(tǒng)籌基金中百八十萬的款，這樣會(huì)讓一部分會(huì)得不到正常的醫(yī)療保障。
地區(qū)經(jīng)濟(jì)條件相差太多，封頂線也會(huì)差很多，按理來說，封頂線的不同是因?yàn)楫?dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍左右來計(jì)算的。
報(bào)銷比例
社會(huì)統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí)，采用的是共付制。即在我們進(jìn)行報(bào)銷時(shí)，社會(huì)統(tǒng)籌基金報(bào)銷一部分（一般為70%~90%），個(gè)人承擔(dān)剩下的一部分。
我們常常會(huì)問報(bào)銷比例是多少，這些是要看我們在什么樣的醫(yī)院治療，花了多少錢的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)院級別越高導(dǎo)致報(bào)銷越低最后導(dǎo)致個(gè)人承擔(dān)就越高；看病時(shí)用掉的錢越多，能報(bào)銷的錢就會(huì)越多，自己需要拿的錢就會(huì)相對比較少。
兩定點(diǎn)指的是定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店，三目錄指的是基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。
定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店
簡單的解釋一下，醫(yī)保的報(bào)銷是需要在我們醫(yī)?？ɑ蛘呤巧绫？ǖ慕壎ǖ亩c(diǎn)醫(yī)院和藥店才能進(jìn)行。
假設(shè)我們選擇了非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行就診，或者去一下非定點(diǎn)小藥店購藥，可能會(huì)面臨不能報(bào)銷的情況，也可能只給我們報(bào)銷一點(diǎn)點(diǎn)的醫(yī)療費(fèi)用。
對定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店想要進(jìn)行綁定的話，要在激活社?？ê歪t(yī)保卡時(shí)進(jìn)行，地區(qū)不同，所以能夠綁定的定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店的數(shù)量也是不太一樣的，基本是2~4個(gè)。
如果要申請長期異地就診怎么辦呢？不僅要重新綁定定點(diǎn)醫(yī)院，還要重新綁定定點(diǎn)藥店。
選定之后，我們進(jìn)行就醫(yī)的地點(diǎn)就是我們選定的“兩定點(diǎn)”，并且我們可以自由挑選在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買藥品還是持處方在若干定點(diǎn)藥店購藥。
值得注意的是，不在急診和急救的范圍內(nèi)，關(guān)于參保人員在非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行就醫(yī)所消費(fèi)的這些費(fèi)用，不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的范圍。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，就是指國家予以報(bào)銷的藥品目錄。
能夠被納入《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的藥品，都是具有臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、市場能夠保證供應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)的藥品，并且具備下列條件之一：
《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中的藥品在《國家基本藥物》的基礎(chǔ)上遴選，分為兩類：
“乙類目錄”的藥品：可供臨床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比“甲類目錄”藥品價(jià)格略高的藥品。
其中，“甲類目錄”由國家統(tǒng)一制定，各地不得調(diào)整；“乙類目錄”由國家制定，各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療救助和用藥習(xí)慣，適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整，增加和減少的品種數(shù)之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。
此外，以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍：
基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目，就是指國家予以報(bào)銷的醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項(xiàng)目。 它的基本特征是：
基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍包括：診療設(shè)備及醫(yī)用材料費(fèi)和治療類項(xiàng)目。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，就是指由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的，我們在住院過程中中必然用到的生活服務(wù)設(shè)施。其中主要包括，住院床位費(fèi)以及門（急）診留觀床位費(fèi)。
至于有關(guān)這里面的日常生活用品、院內(nèi)運(yùn)輸服務(wù)器和水電等產(chǎn)生的費(fèi)用，醫(yī)保不對其作另外報(bào)銷，但我們不需要給醫(yī)院交這部分費(fèi)用。
我們需要對這方面留個(gè)心眼，以下這些生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，是不能通過基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金來付款的：
個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌賬戶
之所以學(xué)姐把這部分留到最后來講，原因是這部分內(nèi)容我們大概熟悉就可以了，對我們沒有很大的影響。
日常生活上，只要知道個(gè)人賬戶在社保卡或醫(yī)?？ㄉ?ldquo;還有多少余額，這些余額能做什么”就夠了。
之前學(xué)姐也有這樣講過，醫(yī)療保險(xiǎn)在我們?nèi)粘＠U納的時(shí)候，個(gè)人和公司繳納分別占比工資的2%和8%，不同地區(qū)比例有差別但總體差距不大。這一部分醫(yī)保費(fèi)用會(huì)通過兩個(gè)途徑：
個(gè)人交的2%部分會(huì)直接進(jìn)入個(gè)人社?？ɑ蜥t(yī)?？ㄖ械摹緜€(gè)人賬戶】，醫(yī)?？ㄔ卺t(yī)院的門診和藥房可以當(dāng)做現(xiàn)金付費(fèi)直接刷卡使用的；
公司交的8%部分會(huì)進(jìn)入【社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金】，可以在我們得了較為嚴(yán)重的病，需要交住院費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)時(shí)，得到一定比例的報(bào)銷。
然而那是比較抽象的看法，我們要了解我們自己的賬戶和統(tǒng)籌賬戶的組成部分是比這個(gè)要難得多的，支付范圍也更廣一點(diǎn)。
我們的個(gè)人賬戶由三部分組成：
大家要留意的是：只有醫(yī)保才能使用個(gè)人賬戶里的余額。僅僅只有個(gè)別地方能夠用來買入商?；蛱岈F(xiàn)等操作。
只有滿足了必需的條件，個(gè)人賬戶中的余額才可以進(jìn)行結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承這些操作；
如果我們身故，并且個(gè)人賬戶內(nèi)還有余額存在的話，可被劃歸繼承人繼承，繼承人不能繼續(xù)投入保險(xiǎn)使用就一次性支付；
如果此人沒有繼承人，那么他的賬戶余額將被依法“充公”并劃入社會(huì)統(tǒng)籌基金內(nèi)；
累計(jì)繳費(fèi)時(shí)間滿25年的，退休后不再繳費(fèi)，個(gè)人賬戶基金由統(tǒng)籌賬戶劃撥。
統(tǒng)籌賬戶即社會(huì)統(tǒng)籌基金，主要由這幾個(gè)方面組成：用人單位扣除計(jì)入個(gè)人賬戶后的剩余部分；財(cái)政補(bǔ)貼；社會(huì)捐助；銀行利息；滯納金等。
統(tǒng)籌基金可以用來支付“三目錄”中產(chǎn)生的費(fèi)用，即：
統(tǒng)籌賬戶一般是用于報(bào)銷我們的醫(yī)療費(fèi)，它不會(huì)給我們個(gè)人帶來多大的影響，并不需要我們操心，我們只需要知道個(gè)一二就行了。
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以上就是我對 "省醫(yī)?？ㄡt(yī)院門診報(bào)銷范圍"的圖文回答，望采納！
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