提問(wèn): 掌權(quán)風(fēng)月
分類:醫(yī)保報(bào)銷范圍
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關(guān)于醫(yī)保的報(bào)銷流程在前段時(shí)間是學(xué)姐講過(guò)的。但還是有些小伙伴依然很迷惑,醫(yī)保所說(shuō)的“兩定點(diǎn),三目錄”是什么意思?醫(yī)保的報(bào)銷范圍是如何定義的呢?
首當(dāng)其沖的就是,就診時(shí)的醫(yī)院分明就是醫(yī)保的定點(diǎn)醫(yī)院,最后看完病,醫(yī)保報(bào)銷的費(fèi)用才一小部分,感到非常不解。
今天就由我,你們的學(xué)姐,來(lái)給大家講一下,關(guān)于醫(yī)保,有些細(xì)則很重要。
大家必須要花心思去了解清楚,就怕屆時(shí),醫(yī)??刹豢梢詧?bào)銷,能夠?yàn)槲覀儓?bào)銷的額度是多少也不知道。
社保的報(bào)銷范圍主要受到起付線、封頂線、報(bào)銷比例以及“兩定點(diǎn)三目錄”的限制。接下來(lái)我們一起來(lái)了解一下關(guān)于這些名詞的解釋:
起付線
起付線就是政府所規(guī)定的報(bào)銷基線,超過(guò)了這個(gè)數(shù)額才能進(jìn)行報(bào)銷。
一年當(dāng)中在治療方面所有的花銷費(fèi)用加在一起(注意是所有錢加在一起)不超過(guò)起付線的金額。這就需要我們從個(gè)人賬戶里支付這些醫(yī)療費(fèi)用,或者也能由個(gè)人自付。
看病時(shí)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用全部算在一起。超過(guò)起付線的那部分錢社保統(tǒng)籌基金才會(huì)給按照一定額度報(bào)銷費(fèi)用。(關(guān)于社會(huì)統(tǒng)籌基金是什么,學(xué)姐會(huì)在后面進(jìn)行講解,現(xiàn)在我們要先簡(jiǎn)單的了解一下咱們國(guó)家專門用來(lái)給參保公民報(bào)銷使用的錢)
各地的經(jīng)濟(jì)情況不盡相同,所以地方上面的起付線也是不一樣的,原則上來(lái)說(shuō),起付線的多少控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右。因此,在不一樣的醫(yī)院里,它的起付線也不一樣,
這樣說(shuō),因?yàn)閳?bào)銷醫(yī)療費(fèi)是有限額的。
雖然醫(yī)保報(bào)銷額度被國(guó)家有所限制,為了能夠讓保險(xiǎn)報(bào)銷有報(bào)銷范圍,就規(guī)定報(bào)銷有一定范圍。
國(guó)家有這樣的行為,要想公民正常使用醫(yī)保就要這樣做,這樣也不至于得了一些罕見大病的人因?yàn)檫@個(gè)花掉社會(huì)上籌集錢中的百八十萬(wàn),這樣會(huì)讓一部分會(huì)得不到正常的醫(yī)療保障。
還有就是因?yàn)椴煌貐^(qū)經(jīng)濟(jì)條件不同,也會(huì)影響到一些地區(qū)封頂線的不同,原則上來(lái)說(shuō),封頂線的多少控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍左右。
報(bào)銷比例
社會(huì)統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí),采用的是共付制。即在我們進(jìn)行報(bào)銷時(shí),社會(huì)統(tǒng)籌基金報(bào)銷一部分(一般為70%~90%),個(gè)人承擔(dān)剩下的一部分。
就診醫(yī)院的級(jí)別以及我們花費(fèi)了多少醫(yī)療費(fèi)用決定了報(bào)銷比例的高低,也就是說(shuō)如果你選擇的醫(yī)院級(jí)別越高,那么你的報(bào)銷就越低,個(gè)人承擔(dān)的負(fù)擔(dān)就很高了;花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用越高,報(bào)銷比例越高,個(gè)人負(fù)擔(dān)比例越低。
兩定點(diǎn)指的是定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店,三目錄指的是基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。
定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店
用一種簡(jiǎn)單的方式來(lái)說(shuō)。若想報(bào)銷治療時(shí)的費(fèi)用,醫(yī)??ɑ蛘呤巧绫?ū仨氃谥付ǖ尼t(yī)院和藥店使用。
假設(shè)我們選擇了非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行就診,或者去一下非定點(diǎn)小藥店購(gòu)藥,也許會(huì)不能報(bào)銷,也許就只能報(bào)銷很少的錢。
對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店想要進(jìn)行綁定的話,要在激活社??ê歪t(yī)保卡時(shí)進(jìn)行,城市省份不一樣,所以能用來(lái)綁定的定點(diǎn)醫(yī)院和藥店的數(shù)量也不會(huì)都一樣,2~4個(gè)是一般的數(shù)量。
除此之外,針對(duì)申請(qǐng)長(zhǎng)期異地就診的情況,必須要對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店進(jìn)行重新綁定操作。
選定之后,我們就可以到選定的“兩定點(diǎn)”進(jìn)行就醫(yī),并可自主決定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買或持處方在若干定點(diǎn)藥店購(gòu)藥啦。
要特別注意,在急診和急救范圍外,在非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人員進(jìn)行就醫(yī)所發(fā)生的費(fèi)用,不由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄,就是指國(guó)家予以報(bào)銷的藥品目錄。
能夠被納入《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的藥品,都是具有臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、市場(chǎng)能夠保證供應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)的藥品,并且具備下列條件之一:
《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中的藥品在《國(guó)家基本藥物》的基礎(chǔ)上遴選,分為兩類:
“乙類目錄”的藥品:可供臨床治療選擇使用,療效好,同類藥品中比“甲類目錄”藥品價(jià)格略高的藥品。
其中,“甲類目錄”由國(guó)家統(tǒng)一制定,各地不得調(diào)整;“乙類目錄”由國(guó)家制定,各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療救助和用藥習(xí)慣,適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整,增加和減少的品種數(shù)之和不得超過(guò)國(guó)家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。
此外,以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍:
基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目,就是指國(guó)家予以報(bào)銷的醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項(xiàng)目。 它的基本特征是:
基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍包括:診療設(shè)備及醫(yī)用材料費(fèi)和治療類項(xiàng)目。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施,就是指由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的,我們?cè)谧≡哼^(guò)程中中必然用到的生活服務(wù)設(shè)施。其中主要包括,住院床位費(fèi)以及門(急)診留觀床位費(fèi)。
至于我們?nèi)粘I钪斜仨氁褂玫降挠闷?,還有院內(nèi)運(yùn)輸服務(wù)器和水電等這些費(fèi)用,醫(yī)保不對(duì)其作另外報(bào)銷,但我們不需要給醫(yī)院交這部分費(fèi)用。
需要注意的是,這些生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施的費(fèi)用是不能使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)給的:
個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌賬戶
之所以學(xué)姐把這部分留到最后來(lái)講,原因是這部分內(nèi)容我們只需要了解就行了,對(duì)我們沒(méi)有很大的影響。
在平時(shí)生活中,只需要知道社??ɑ蜥t(yī)??ㄉ?ldquo;有多少余額,這些余額能做什么”就夠了。
以前學(xué)姐也有提到過(guò)這樣的內(nèi)容,醫(yī)療保險(xiǎn)繳納的時(shí)候,個(gè)人和公司繳納分別占比工資的2%和8%,不同地區(qū)比例有差別但總體差距不大。這一部分醫(yī)保費(fèi)用會(huì)通過(guò)兩個(gè)途徑:
個(gè)人交的2%部分會(huì)直接進(jìn)入個(gè)人社??ɑ蜥t(yī)??ㄖ械摹緜€(gè)人賬戶】,上醫(yī)院門診看感冒或者拿藥可以不用拿錢,直接使用醫(yī)??ǜ顿M(fèi);
公司交的8%部分會(huì)進(jìn)入【社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金】,有了這個(gè)基金,使得我們?cè)卺t(yī)院看病消費(fèi)時(shí),可以得到一部分費(fèi)用報(bào)銷補(bǔ)貼。
然而那是比較抽象的看法,都是這樣的,這個(gè)比個(gè)人賬戶比統(tǒng)籌賬戶的組成要容易一些,支付的領(lǐng)域也更大一些。
我們的個(gè)人賬戶由三部分組成:
小伙伴們需要記一下的是:這筆在個(gè)人賬戶的錢款是醫(yī)保專用。只有個(gè)別地區(qū)可以用來(lái)買商保、提現(xiàn)等操作。
個(gè)人賬戶中的余額也能結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承,只要這些要求做到了就可以;
如果我們因?yàn)橐馔馊ナ?,且個(gè)人賬戶內(nèi)仍有余額存在的話,可以劃入繼承人的賬戶,如果繼承人沒(méi)有參保這筆錢將做一次性支付處理;
對(duì)于沒(méi)有合法繼承人者,他個(gè)人賬戶內(nèi)的余額將被“充公”,依法劃入社會(huì)統(tǒng)籌基金內(nèi);
累計(jì)繳費(fèi)時(shí)間滿25年的,退休后不再繳費(fèi),個(gè)人賬戶基金由統(tǒng)籌賬戶劃撥。
統(tǒng)籌賬戶即社會(huì)統(tǒng)籌基金,主要由這幾個(gè)方面組成:用人單位扣除計(jì)入個(gè)人賬戶后的剩余部分;財(cái)政補(bǔ)貼;社會(huì)捐助;銀行利息;滯納金等。
統(tǒng)籌基金可以用來(lái)支付“三目錄”中產(chǎn)生的費(fèi)用,即:
我們找國(guó)家報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)一般來(lái)自統(tǒng)籌賬戶,它基本上不會(huì)影響我們個(gè)人太多,不需要我們花時(shí)間研究,大家只需要對(duì)其大概的認(rèn)識(shí)就行。
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