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太原市醫(yī)保報銷范圍甲類乙類

提問: 曉寒墜 分類:醫(yī)保報銷范圍

優(yōu)質回答

學霸說保險-菲爾

醫(yī)保的報銷流程,學姐在之前是給大家講過的。但仍然有些朋友不太清楚"兩定點,三目錄"的意思。如何界定醫(yī)療保險的報銷范圍?

尤為突出的是,去的醫(yī)院明明就是定點醫(yī)院,結果一趟下來,才發(fā)現(xiàn)醫(yī)??梢詧箐N的部分非常少,對此覺得十分迷惑。

OKOK~今天學姐就來跟大家好好講講,在醫(yī)保中十分重要的細則,我們往往卻不怎么關注過。

大家必須要花心思去了解清楚,否則臨到了還不知道醫(yī)保能不能報銷,關于能報銷多少的問題都不清楚。

報銷范圍

社保的報銷范圍主要受到起付線、封頂線、報銷比例以及“兩定點三目錄”的限制。我們來逐一進行了解:

起付線

你的醫(yī)療費用只有超過了起付線的金額,才能進行醫(yī)療報銷。

一年時間中所有治療方面花銷的費用累計(提示:是累計)在一起不超過起付線的金額。那么這些醫(yī)療費用就要從我們的個人賬戶中支付,或者是由個人自付。

醫(yī)療花費的所有醫(yī)療費全部都算到一起,只有超過起付線的那一部分花銷,社保統(tǒng)籌基金才按比例給報銷。(什么是社會統(tǒng)籌基金的相關內容,在后面的內容當中學姐會進行說明,現(xiàn)在咱們先簡單的把國家專門拿來給參保公民報銷的錢弄明白)

不同的地區(qū)經濟情況有好有壞,因此起付線的高低也是不同的,按照相應的規(guī)定起伏線到底應該定多高?是根據(jù)當?shù)芈毠つ旯べY的平均值的10%來確定,上下會有一些調整。所以,等級不一樣的醫(yī)院,起付收費標準也不一樣,

封頂線

簡單來講,封頂線就是給你報銷醫(yī)療費不能超過的數(shù)額。

國家設立醫(yī)保報銷額度這樣才能有更好的規(guī)范,規(guī)定了在起付線到封頂線這一部分才能報銷,顯得很“摳門”。

但其實國家這么做,要想公民正常使用醫(yī)保就要這樣做,花了社會統(tǒng)籌基金中的金錢是因為一些人得了罕見的疾病,導致其他人難以得到正常的醫(yī)保保障。

由于不同地區(qū)經濟狀況不一樣,所以不同地區(qū)封頂線并不相同,封頂線的多少,當?shù)芈毠つ昶骄べY有很大影響。

報銷比例

社會統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費用報銷時,采用的是共付制。即在我們進行報銷時,社會統(tǒng)籌基金報銷一部分(一般為70%~90%),個人承擔剩下的一部分。

就診醫(yī)院的級別以及我們花費了多少醫(yī)療費用決定了報銷比例的高低,就診醫(yī)院,報銷比例,個人負擔它們之間的比例都是有一定的關聯(lián)的,就診醫(yī)院級別越高,報銷比例就低,個人負擔就越高;看病時用掉的錢越多,能報銷的錢就會越多,自己需要拿的錢就會相對比較少。

兩定點、三目錄

兩定點指的是定點醫(yī)院和定點藥店,三目錄指的是基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目和基本醫(yī)療服務設施標準。

定點醫(yī)院和定點藥店

通俗一點的說,想要報銷醫(yī)??ɑ蛘呤巧绫?ㄖ荒茉谝?guī)定的定點醫(yī)院和藥店使用。

要是我們選擇了非定點醫(yī)院或是藥店,只能出現(xiàn)兩種情況,一種是難以報銷,一種是報銷得很少。

我們在激活社保卡或者是醫(yī)??ǖ臅r候,可以對定點醫(yī)院和定點藥店進行綁定,在不同的地方可以用來綁定的定點藥店和定點醫(yī)院的數(shù)量不是統(tǒng)一的,沒有特殊情況的話是2~4個。

那么,如果申請長期異地就診呢?定點醫(yī)院與定點藥店重新綁定這項操作是一定要完成的。

選定之后,我們就可以到選定的“兩定點”進行就醫(yī),并且我們可以自由挑選在定點醫(yī)療機構購買藥品還是持處方在若干定點藥店購藥。

我們需要對這方面留個心眼,在急診和急救范圍外,在非選定的定點醫(yī)療機構參保人員進行就醫(yī)所發(fā)生的費用,不由醫(yī)療保險基金支付。

基本醫(yī)療保險藥品目錄

基本醫(yī)療保險藥品目錄,就是指國家予以報銷的藥品目錄。

能夠被納入《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品,都是具有臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應等優(yōu)點的藥品,并且具備下列條件之一:

?《中華人民共和國藥典》(現(xiàn)行版)收載的藥品;
? 符合國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)標準的藥品;
? 國家藥品監(jiān)督管理部門批準正式進口的藥品。

《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的藥品在《國家基本藥物》的基礎上遴選,分為兩類:

“甲類目錄”的藥品:臨床治療必需,使用廣泛,療效好,同類藥品中價格低的藥品。

“乙類目錄”的藥品:可供臨床治療選擇使用,療效好,同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品。

其中,“甲類目錄”由國家統(tǒng)一制定,各地不得調整;“乙類目錄”由國家制定,各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當?shù)亟洕?、醫(yī)療救助和用藥習慣,適當進行調整,增加和減少的品種數(shù)之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。

此外,以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險用藥范圍:

? 主要起營養(yǎng)滋補作用的藥品;
? 部分可以入藥的動物及動物內臟,干(水)果類;
? 用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑;
? 各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑;
? 血液制品、蛋白類制品(特殊適應征與急救、搶救除外);
? 社會保險行政部門規(guī)定基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他藥品。

基本醫(yī)療保險診療項目

基本醫(yī)療保險診療項目,就是指國家予以報銷的醫(yī)療技術勞務項目和采用醫(yī)療儀器、設備與醫(yī)用材料進行的診斷、治療項目。 它的基本特征是:

? 臨床治療所必需,安全有效、費用適宜;
? 由物價部門制定了相應的收費標準;
? 由定點醫(yī)療機構為參保人員提供的定點醫(yī)療服務范圍內的診療項目。

基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍包括:診療設備及醫(yī)用材料費和治療類項目。

基本醫(yī)療服務設施標準

基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施,就是指由定點醫(yī)療機構提供的,我們在住院過程中中必然用到的生活服務設施。其中主要包括,住院床位費以及門(急)診留觀床位費。

至于在這里這方面我們的支出費用,例如日常生活用品、院內運輸服務器和水電等,醫(yī)保不會進行另外的報銷,而醫(yī)院也不會收取我們的費用。

需要我們注意的點是,不能用基本醫(yī)療保險基金來支付的生活服務項目和服務設施費用,主要有:

? 就(轉)診交通費、急救車費;
? 空調費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費;
? 陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費;
? 膳食費;
? 文娛活動費及其他特需生活服務費用。

個人賬戶與統(tǒng)籌賬戶

學姐之所以把這部分放在最后再講,原因是這部分內容我們只需要了解就行了,對我們不會有什么影響。

對于我們日常來說,我們只需要知道社??ɑ蜥t(yī)??ㄖ袀€人賬戶“還有多少余額,這些余額可以用來干嘛”就足夠了。

以前學姐也有提到過這樣的內容,醫(yī)療保險在我們日常繳納的時候,費用繳納由公司和個人兩部分構成,個人繳納部分占工資比例2%,公司占比8%(不通地區(qū)略有差異),這筆醫(yī)保費用會到達以下兩個賬戶:

個人交的2%部分會直接進入個人社??ɑ蜥t(yī)保卡中的【個人賬戶】,上醫(yī)院門診看感冒或者拿藥可以不用拿錢,直接使用醫(yī)??ǜ顿M;

公司交的8%部分會進入【社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金】,這個可以使我們在治療嚴重疾病時的費用有一定的報銷比例。

然而那是比較抽象的看法,實際上,個人賬戶與統(tǒng)籌賬戶的組成部分比這要復雜一些,支付的界限不會很窄。

個人賬戶

我們的個人賬戶由三部分組成:

? 個人繳納的醫(yī)保費全部劃入個人賬戶,即個人繳納的2%
? 用人單位繳納的醫(yī)保費按照規(guī)定比例劃入的部分,一般為30%
? 個人賬戶儲存額的利息收入
個人賬戶可以用來支付這些項目:
? 在定點醫(yī)院門(急)診的醫(yī)療費用;
? 在定點藥店購藥的費用;
? 起付線以下的醫(yī)療費用;
? 起付線以上、封頂線以下,由個人負擔的醫(yī)療費用;
? 起付線以上應當由個人負擔的醫(yī)療費用。

要關注的是:這筆在個人賬戶的錢款是醫(yī)保專用。僅有個別的地方能用來買商保、提現(xiàn)等一系列操作。

符合一定的條件個人賬戶中的余額就可以結轉使用和繼承;

如果我們因為特殊情況意外身故,且個人賬戶內仍然存在有一定余額的話,由繼承人繼承獲得,繼承人未參保的話,這筆錢一次性支付給繼承人;

對于沒有合法繼承人者,他個人賬戶內的余額將被“充公”,依法劃入社會統(tǒng)籌基金內;

累計繳費時間滿25年的,退休后不再繳費,個人賬戶基金由統(tǒng)籌賬戶劃撥。

統(tǒng)籌賬戶

統(tǒng)籌賬戶即社會統(tǒng)籌基金,主要由這幾個方面組成:用人單位扣除計入個人賬戶后的剩余部分;財政補貼;社會捐助;銀行利息;滯納金等。

統(tǒng)籌基金可以用來支付“三目錄”中產生的費用,即:

? 住院治療的醫(yī)療費用;
? 急診搶救留觀并收入住院治療的,其住院留觀7日內的醫(yī)療費用;
? 血液透析、惡性腫瘤放化療、腎移植后服抗排異藥等特殊病種的門診醫(yī)療費用

總的來說,當我們使用社保報銷醫(yī)療費,這些錢一般來自統(tǒng)籌賬戶,它不會對我們產生什么大的作用,我們不必對其憂慮,我們只用知道大概情況就可以了。

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以上就是我對 "太原市醫(yī)保報銷范圍甲類乙類"的圖文回答,望采納!

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