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曉角遙吹
分類(lèi)：醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍
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學(xué)霸說(shuō)保險(xiǎn)-里昂
盡管之前學(xué)姐講過(guò)了醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的流程。對(duì)于醫(yī)保所說(shuō)的"兩定點(diǎn)，三目錄"，一定還有些朋友不知道什么意思。醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)范圍是如何定義的呢？
最重要的是，去的醫(yī)院明明就是定點(diǎn)醫(yī)院，最后看完病，經(jīng)由醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的就診費(fèi)用極少，感到很疑惑。
今天學(xué)姐就來(lái)和大家好好說(shuō)一說(shuō)，關(guān)于醫(yī)保，那些我們并不在意但卻十分重要的細(xì)則。
大家一定要了解其中的細(xì)節(jié)，否則臨到了還不知道醫(yī)保能不能報(bào)銷(xiāo)，能報(bào)銷(xiāo)多少一點(diǎn)都不了解。
社保的報(bào)銷(xiāo)范圍主要受到起付線(xiàn)、封頂線(xiàn)、報(bào)銷(xiāo)比例以及“兩定點(diǎn)三目錄”的限制。這些名詞的含義如下：
起付線(xiàn)
簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，起付線(xiàn)就是指國(guó)家給你報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療費(fèi)用的起點(diǎn)。
按一年的時(shí)間算咱們因?yàn)橹尾〉幕ㄤN(xiāo)加在一起，要是沒(méi)有超過(guò)起付線(xiàn)的規(guī)定金額,那么這些醫(yī)療費(fèi)用就要從我們的個(gè)人賬戶(hù)中支付，或者是由個(gè)人自付。
醫(yī)療花費(fèi)的所有醫(yī)療費(fèi)全部都算到一起，只有超過(guò)起付線(xiàn)的那一部分花銷(xiāo)，社保統(tǒng)籌基金才按比例給報(bào)銷(xiāo)。（關(guān)于社會(huì)統(tǒng)籌基金是什么，學(xué)姐會(huì)在后面進(jìn)行講解，目前咱們先來(lái)簡(jiǎn)單的看一下咱們國(guó)家專(zhuān)門(mén)用來(lái)給參保公民報(bào)銷(xiāo)使用的資金）
有的地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況比較好，有的地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況比較落后，所以起付線(xiàn)也是不一樣的，按照相應(yīng)的規(guī)定起伏線(xiàn)到底應(yīng)該定多高？是根據(jù)當(dāng)?shù)芈毠つ旯べY的平均值的10%來(lái)確定，上下會(huì)有一些調(diào)整。此外，不同等級(jí)的醫(yī)院，起付線(xiàn)也有一定差別。
簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，醫(yī)療費(fèi)的最高限額是不能超過(guò)的。
所以國(guó)家給醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)可報(bào)銷(xiāo)的范圍有一定限制，只有在起付線(xiàn)到封頂線(xiàn)的部分才能按比例報(bào)銷(xiāo)，顯得很“摳門(mén)”。
因此國(guó)家這么做，有這樣的決定是為了參保人更加了解并使用醫(yī)保，花了社會(huì)統(tǒng)籌基金中的金錢(qián)是因?yàn)橐恍┤说昧撕币?jiàn)的疾病，導(dǎo)致其他人難以得到正常的醫(yī)保保障。
不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)條件不允許，封頂線(xiàn)也會(huì)有很大差異，國(guó)家規(guī)定，當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍是封頂線(xiàn)的多少。
報(bào)銷(xiāo)比例
社會(huì)統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)時(shí)，采用的是共付制。即在我們進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)時(shí)，社會(huì)統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)一部分（一般為70%~90%），個(gè)人承擔(dān)剩下的一部分。
能夠決定我們報(bào)銷(xiāo)比例的是我們?cè)谑裁醇?jí)別的醫(yī)院進(jìn)行治療的，花了多少錢(qián)的醫(yī)療費(fèi)用，就診醫(yī)院，報(bào)銷(xiāo)比例，個(gè)人負(fù)擔(dān)它們之間的比例都是有一定的關(guān)聯(lián)的，就診醫(yī)院級(jí)別越高，報(bào)銷(xiāo)比例就低，個(gè)人負(fù)擔(dān)就越高；在醫(yī)療費(fèi)項(xiàng)目中所使用的錢(qián)越多，到時(shí)候可以報(bào)銷(xiāo)的比例就越高，患者自己承擔(dān)的比例就越低。
兩定點(diǎn)指的是定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店，三目錄指的是基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。
定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店
簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)需要到我們社?？ɑ蜥t(yī)?？ń壎ǖ南嚓P(guān)定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店才行。
要是我們選擇了非定點(diǎn)醫(yī)院或是藥店，可能會(huì)面臨不能報(bào)銷(xiāo)的情況，也可能只給我們報(bào)銷(xiāo)一點(diǎn)點(diǎn)的醫(yī)療費(fèi)用。
若是想要對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店進(jìn)行綁定，這件事情要再激活醫(yī)?？ɑ蛘呤巧绫？ǖ臅r(shí)候進(jìn)行，在不同的地方可以用來(lái)綁定的定點(diǎn)藥店和定點(diǎn)醫(yī)院的數(shù)量不是統(tǒng)一的，沒(méi)有特殊情況的話(huà)是2~4個(gè)。
還有一種情況是申請(qǐng)長(zhǎng)期異地就診，定點(diǎn)醫(yī)院與定點(diǎn)藥店重新綁定這項(xiàng)操作是一定要完成的。
選定之后，我們就可以到選定的“兩定點(diǎn)”進(jìn)行就醫(yī)，并且不僅可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)藥品，而且還能持處方在若干定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。
我們需要注意的是，要是不屬于急診和急救的情況，參保人員在非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)所產(chǎn)生的這部分費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金是不會(huì)支付的。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，就是指國(guó)家予以報(bào)銷(xiāo)的藥品目錄。
能夠被納入《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的藥品，都是具有臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、市場(chǎng)能夠保證供應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)的藥品，并且具備下列條件之一：
《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中的藥品在《國(guó)家基本藥物》的基礎(chǔ)上遴選，分為兩類(lèi)：
“乙類(lèi)目錄”的藥品：可供臨床治療選擇使用，療效好，同類(lèi)藥品中比“甲類(lèi)目錄”藥品價(jià)格略高的藥品。
其中，“甲類(lèi)目錄”由國(guó)家統(tǒng)一制定，各地不得調(diào)整；“乙類(lèi)目錄”由國(guó)家制定，各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療救助和用藥習(xí)慣，適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整，增加和減少的品種數(shù)之和不得超過(guò)國(guó)家制定的“乙類(lèi)目錄”藥品總數(shù)的15%。
此外，以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍：
基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目，就是指國(guó)家予以報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項(xiàng)目。 它的基本特征是：
基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍包括：診療設(shè)備及醫(yī)用材料費(fèi)和治療類(lèi)項(xiàng)目。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，就是指由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的，我們?cè)谧≡哼^(guò)程中中必然用到的生活服務(wù)設(shè)施。其中主要包括，住院床位費(fèi)以及門(mén)（急）診留觀床位費(fèi)。
至于我們?cè)诶锩娴娜粘Ｉ钣闷?、院?nèi)運(yùn)輸服務(wù)器和水電等所需要消費(fèi)的這些費(fèi)用，醫(yī)保不另行報(bào)銷(xiāo)，醫(yī)院也不會(huì)向我們收費(fèi)。
值得我們花精力關(guān)注的是，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，主要包括：
個(gè)人賬戶(hù)與統(tǒng)籌賬戶(hù)
學(xué)姐之所以把這部分放在最后再講，是因?yàn)檫@部分內(nèi)容對(duì)我們來(lái)說(shuō)屬于“了解一下就好”的水平，對(duì)我們沒(méi)有很大的影響。
一般在平時(shí)的時(shí)候，我們只要知道社?？ɑ蜥t(yī)保卡中“還有多少余額，這些余額可以用來(lái)干嘛”就足夠了。
學(xué)姐之前有提到過(guò)，在平時(shí)醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)繳納的過(guò)程中，個(gè)人和公司繳納分別占比工資的2%和8%，不同地區(qū)比例有差別但總體差距不大。這筆醫(yī)保費(fèi)用去的兩個(gè)地方分別是：
個(gè)人交的2%部分會(huì)直接進(jìn)入個(gè)人社?？ɑ蜥t(yī)?？ㄖ械摹緜€(gè)人賬戶(hù)】，上醫(yī)院門(mén)診看感冒或者拿藥可以不用拿錢(qián)，直接使用醫(yī)?？ǜ顿M(fèi)；
公司交的8%部分會(huì)進(jìn)入【社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金】，這個(gè)可以使我們?cè)谥委焽?yán)重疾病時(shí)的費(fèi)用有一定的報(bào)銷(xiāo)比例。
不過(guò)以上是偏為模糊的觀點(diǎn)，其實(shí)，這個(gè)比個(gè)人賬戶(hù)和統(tǒng)籌賬戶(hù)的構(gòu)成要簡(jiǎn)單一點(diǎn)，支付的界限不會(huì)很窄。
我們的個(gè)人賬戶(hù)由三部分組成：
你們要仔細(xì)看一下的是：只有醫(yī)保才能使用個(gè)人賬戶(hù)里的余額。唯有個(gè)別地區(qū)能夠拿來(lái)進(jìn)行購(gòu)買(mǎi)商保、提現(xiàn)等操作。
符合一定的條件個(gè)人賬戶(hù)中的余額就可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承；
如果我們身故，并且個(gè)人賬戶(hù)內(nèi)還有余額存在的話(huà)，就可以由繼承人支配使用，沒(méi)有參保的繼承人也可以一次性獲得這筆錢(qián)；
對(duì)于那些沒(méi)有繼承人的人，他們的賬戶(hù)余額會(huì)被“充公”，被劃入社會(huì)統(tǒng)籌基金當(dāng)中；
累計(jì)繳費(fèi)時(shí)間滿(mǎn)25年的，退休后不再繳費(fèi)，個(gè)人賬戶(hù)基金由統(tǒng)籌賬戶(hù)劃撥。
統(tǒng)籌賬戶(hù)即社會(huì)統(tǒng)籌基金，主要由這幾個(gè)方面組成：用人單位扣除計(jì)入個(gè)人賬戶(hù)后的剩余部分；財(cái)政補(bǔ)貼；社會(huì)捐助；銀行利息；滯納金等。
統(tǒng)籌基金可以用來(lái)支付“三目錄”中產(chǎn)生的費(fèi)用，即：
總的來(lái)說(shuō)，我們平時(shí)找國(guó)家報(bào)銷(xiāo)的那部分醫(yī)療費(fèi)用，全部都來(lái)自統(tǒng)籌賬戶(hù)，它不會(huì)給我們個(gè)人帶來(lái)多大的影響，我們無(wú)需對(duì)其操心，我們只用知道大概情況就可以了。
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