提問: 未曦
分類:醫(yī)保報(bào)銷范圍
優(yōu)質(zhì)回答
盡管之前學(xué)姐講過了醫(yī)保報(bào)銷的流程。但仍然有些朋友不太清楚"兩定點(diǎn),三目錄"的意思。醫(yī)保能報(bào)銷的內(nèi)容是什么?
最重要的是,就診所到的醫(yī)院就是一所定點(diǎn)醫(yī)院,結(jié)束了所有的程序,醫(yī)保才報(bào)銷了一點(diǎn)點(diǎn),感到困惑至極。
OKOK~今天學(xué)姐就來跟大家好好講講,對(duì)于醫(yī)保,我們不在意的細(xì)則往往很重要。
大家一定要好好了解清楚,否則臨到了還不知道醫(yī)保能不能報(bào)銷,能報(bào)銷多少都不清楚。
社保的報(bào)銷范圍主要受到起付線、封頂線、報(bào)銷比例以及“兩定點(diǎn)三目錄”的限制。我們來逐一進(jìn)行了解:
起付線
起付線就是政府所規(guī)定的報(bào)銷基線,超過了這個(gè)數(shù)額才能進(jìn)行報(bào)銷。
每年產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)如果加在一起都沒有超過規(guī)定的起付線,這就需要我們從個(gè)人賬戶里支付這些醫(yī)療費(fèi)用,或者也能由個(gè)人自付。
只有累計(jì)超過了起付線,超過的部分才會(huì)由社會(huì)統(tǒng)籌基金按比例報(bào)銷。(一些有關(guān)社保統(tǒng)籌基金的知識(shí),在后面學(xué)姐會(huì)進(jìn)行說明,現(xiàn)在咱們可以先來簡(jiǎn)單的理解一下國(guó)家給我們參保公民報(bào)銷用的專項(xiàng)資金)
由于不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況不一樣,所以不同地區(qū)起付線并不相同,按照相應(yīng)的規(guī)定起伏線到底應(yīng)該定多高?是根據(jù)當(dāng)?shù)芈毠つ旯べY的平均值的10%來確定,上下會(huì)有一些調(diào)整。此外,在等級(jí)不同的醫(yī)院,所收的費(fèi)用一定不一定,
一般來講,國(guó)家給你報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)也是有限額的。
雖然醫(yī)保報(bào)銷額度被國(guó)家有所限制,只有在起付線到封頂線的部分才能按比例報(bào)銷,顯得很“摳門”。
國(guó)家有這樣的行為,這樣國(guó)家只是為了保證公民能正常使用醫(yī)保,花了社會(huì)統(tǒng)籌基金中的金錢是因?yàn)橐恍┤说昧撕币姷募膊?,?dǎo)致其他人難以得到正常的醫(yī)保保障。
因?yàn)榈貐^(qū)經(jīng)濟(jì)條件的不好,才會(huì)讓這些地區(qū)的封頂線也有所改變,國(guó)家規(guī)定,當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍是封頂線的多少。
報(bào)銷比例
社會(huì)統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí),采用的是共付制。即在我們進(jìn)行報(bào)銷時(shí),社會(huì)統(tǒng)籌基金報(bào)銷一部分(一般為70%~90%),個(gè)人承擔(dān)剩下的一部分。
能夠報(bào)銷多少錢,取決于我們?cè)谑裁醇?jí)別的醫(yī)院就診,花了多少錢,就診醫(yī)院級(jí)別越是高的話,那么報(bào)銷就越低,報(bào)銷越低就到導(dǎo)致我們的個(gè)人負(fù)擔(dān)就很高;醫(yī)療費(fèi)方面的錢花的越多,能報(bào)銷的比例就越多,自己花的錢就更少一點(diǎn)。
兩定點(diǎn)指的是定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店,三目錄指的是基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。
定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店
簡(jiǎn)單來說,醫(yī)保的報(bào)銷需要到我們社??ɑ蜥t(yī)??ń壎ǖ南嚓P(guān)定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店才行。
要是我們不去定點(diǎn)醫(yī)院或是藥店進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng),也許會(huì)不能報(bào)銷,也許就只能報(bào)銷很少的錢。
定點(diǎn)醫(yī)院與定點(diǎn)藥店的綁定,需要在我們激活社??ɑ蜥t(yī)保卡的時(shí)候進(jìn)行,因?yàn)榈貐^(qū)不一樣,所以能夠綁定的定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店的數(shù)目也是不一樣的,通常是2~4個(gè)。
此外,如果我們需要申請(qǐng)長(zhǎng)期異地就診的話,定點(diǎn)醫(yī)院與定點(diǎn)藥店都需要重新綁定。
選定之后,這“兩定點(diǎn)”就是我們進(jìn)行就醫(yī)的地點(diǎn),并且我們可以自由挑選在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買藥品還是持處方在若干定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。
值得注意的是,除急診和急救這種類型的救助外,參保人員并未到選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),那么這里所花費(fèi)的費(fèi)用,醫(yī)療保險(xiǎn)基金不會(huì)幫助我們支付。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄,就是指國(guó)家予以報(bào)銷的藥品目錄。
能夠被納入《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的藥品,都是具有臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、市場(chǎng)能夠保證供應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)的藥品,并且具備下列條件之一:
《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中的藥品在《國(guó)家基本藥物》的基礎(chǔ)上遴選,分為兩類:
“乙類目錄”的藥品:可供臨床治療選擇使用,療效好,同類藥品中比“甲類目錄”藥品價(jià)格略高的藥品。
其中,“甲類目錄”由國(guó)家統(tǒng)一制定,各地不得調(diào)整;“乙類目錄”由國(guó)家制定,各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療救助和用藥習(xí)慣,適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整,增加和減少的品種數(shù)之和不得超過國(guó)家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。
此外,以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍:
基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目,就是指國(guó)家予以報(bào)銷的醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項(xiàng)目。 它的基本特征是:
基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍包括:診療設(shè)備及醫(yī)用材料費(fèi)和治療類項(xiàng)目。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施,就是指由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的,我們?cè)谧≡哼^程中中必然用到的生活服務(wù)設(shè)施。其中主要包括,住院床位費(fèi)以及門(急)診留觀床位費(fèi)。
至于我們?cè)诶锩娴娜粘I钣闷?、院?nèi)運(yùn)輸服務(wù)器和水電等所需要消費(fèi)的這些費(fèi)用,醫(yī)保不對(duì)其作另外報(bào)銷,但我們不需要給醫(yī)院交這部分費(fèi)用。
值得我們花精力關(guān)注的是,基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用,主要包括:
個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌賬戶
學(xué)姐之所以不把這部分內(nèi)容放到前面講,原因是這部分內(nèi)容我們只需要了解就行了,不會(huì)對(duì)我們產(chǎn)生很大影響。
在我們的生活中,只需要知道社??ɑ蜥t(yī)保卡上“有多少余額,這些余額能做什么”就夠了。
之前學(xué)姐也有這樣講過,對(duì)于日常醫(yī)療保險(xiǎn)的繳納,公司繳納部分要多于個(gè)人繳納也就是要交工資的8%,個(gè)人需要繳納約工資的2%,但在不同地區(qū)比例有所區(qū)別,這筆醫(yī)保費(fèi)用會(huì)到達(dá)以下兩個(gè)賬戶:
個(gè)人交的2%部分會(huì)直接進(jìn)入個(gè)人社??ɑ蜥t(yī)保卡中的【個(gè)人賬戶】,可以在我們平時(shí)感冒發(fā)燒去醫(yī)院看門診或者去藥房拿藥時(shí),直接劃卡消費(fèi);
公司交的8%部分會(huì)進(jìn)入【社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金】,這個(gè)可以使我們?cè)谥委焽?yán)重疾病時(shí)的費(fèi)用有一定的報(bào)銷比例。
但是以上那是較為表面上的觀點(diǎn),因此,個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌賬戶的組成也會(huì)相對(duì)來說比這個(gè)要復(fù)雜的,支付的界限不會(huì)很窄。
我們的個(gè)人賬戶由三部分組成:
需要注意的是:這筆在個(gè)人賬戶的錢款是醫(yī)保專用。僅有個(gè)別的地方能用來買商保、提現(xiàn)等一系列操作。
只有滿足了必需的條件,個(gè)人賬戶中的余額才可以進(jìn)行結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承這些操作;
如果我們身故,并且個(gè)人賬戶內(nèi)還有余額存在的話,這筆錢可由法定或指定人員繼承,這筆錢可以被未參保的繼承人一次性獲得;
如果身故者沒有合法繼承人,那么他的個(gè)人賬戶余額將被“充公”,納入社會(huì)統(tǒng)籌基金范疇;
累計(jì)繳費(fèi)時(shí)間滿25年的,退休后不再繳費(fèi),個(gè)人賬戶基金由統(tǒng)籌賬戶劃撥。
統(tǒng)籌賬戶即社會(huì)統(tǒng)籌基金,主要由這幾個(gè)方面組成:用人單位扣除計(jì)入個(gè)人賬戶后的剩余部分;財(cái)政補(bǔ)貼;社會(huì)捐助;銀行利息;滯納金等。
統(tǒng)籌基金可以用來支付“三目錄”中產(chǎn)生的費(fèi)用,即:
總的來說,我們平時(shí)找國(guó)家報(bào)銷的那部分醫(yī)療費(fèi)用,全部都來自統(tǒng)籌賬戶,它對(duì)我們個(gè)人的影響并不大,并不需要我們耗費(fèi)心神關(guān)注,我們只需要稍微了解點(diǎn)就可以了。
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以上就是我對(duì) "鄂爾多斯市醫(yī)保報(bào)銷范圍"的圖文回答,望采納!
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