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東莞大病醫(yī)保報銷范圍

提問: 泛濫地 分類:醫(yī)保報銷范圍

優(yōu)質回答

學霸說保險-永誠

在前段時間,學姐還給大家講過醫(yī)保的報銷流程。但還是有些小伙伴依然很迷惑,醫(yī)保所說的“兩定點,三目錄”是什么意思?醫(yī)保的報銷范圍是如何定義的呢?

首當其沖的就是,去的醫(yī)院明明就是定點醫(yī)院,最后看完病,醫(yī)保報銷的費用才一小部分,覺得很不能理解。

好的,今天學姐來給大家講一下這件事,在醫(yī)保中十分重要的細則,我們往往卻不怎么關注過。

大家一定要把它的里里外外都了解清楚,就怕屆時,醫(yī)??刹豢梢詧箐N,能夠為我們報銷的額度是多少也不知道。

報銷范圍

社保的報銷范圍主要受到起付線、封頂線、報銷比例以及“兩定點三目錄”的限制。接下來我們一起來了解一下關于這些名詞的解釋:

起付線

說得通俗一點,起付線就是我們申請報銷的底線,超過了這個所謂的起付線,才能報銷我們的部分醫(yī)療費。

按一年的時間算咱們因為治病的花銷加在一起,要是沒有超過起付線的規(guī)定金額,這些醫(yī)療費用由我們個人自付,或者要從個人賬戶里支付。

醫(yī)療花費的所有醫(yī)療費全部都算到一起,只有超過起付線的那一部分花銷,社保統(tǒng)籌基金才按比例給報銷。(一些有關社保統(tǒng)籌基金的知識,在后面學姐會進行說明,這里可以先簡單理解為國家專門拿來給參保公民報銷用的錢)

有的地區(qū)經濟狀況比較好,有的地區(qū)經濟狀況比較落后,所以起付線也是不一樣的,通常的原則是起付線會按照當地職工的年平均工資的10%來確定起付線的,上下可能會有一些浮動。因此,在不一樣的醫(yī)院里,它的起付線也不一樣,

封頂線

簡單來說,醫(yī)療費的最高限額是不能超過的。

為了醫(yī)療保險報銷額度正常國家才有所制定,規(guī)定了在起付線到封頂線這一部分才能報銷,顯得很“摳門”。

國家只有這樣做了,是為了保證參保公民們都能正常使用醫(yī)保,因為有一部分人得了大病會花掉社會統(tǒng)籌基金中很大一部分錢,其他人就不會得到正常醫(yī)保保障。

這是因為地區(qū)經濟狀況不同,才會有封頂線的不同,正常來說,當地職工年平均工資低封頂線上限也就越低。

報銷比例

社會統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費用報銷時,采用的是共付制。即在我們進行報銷時,社會統(tǒng)籌基金報銷一部分(一般為70%~90%),個人承擔剩下的一部分。

社保能夠報銷多少錢往往跟我們疾病治療的醫(yī)院以及醫(yī)療費用是息息相關的,就診醫(yī)院級別越高,報銷比例越低,個人負擔比例越高;醫(yī)療費花的錢越多,可以報銷的比例就越多,自己花費的錢就越少。

兩定點、三目錄

兩定點指的是定點醫(yī)院和定點藥店,三目錄指的是基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目和基本醫(yī)療服務設施標準。

定點醫(yī)院和定點藥店

用一種好理解的方法來解釋,想要報銷治療時的相關費用,那么必須在指定的醫(yī)院或者是指定的藥店進行刷卡才可以。

要是我們不去定點醫(yī)院或是藥店進行醫(yī)療活動,就會出現不能報銷的情況,或者是報銷的錢非常少。

我們在激活社保卡或者是醫(yī)??ǖ臅r候,可以對定點醫(yī)院和定點藥店進行綁定,城市省份不一樣,所以能用來綁定的定點醫(yī)院和藥店的數量也不會都一樣,2~4個是一般的數量。

此外,如果我們需要申請長期異地就診的話,必須要對定點醫(yī)院和定點藥店進行重新綁定操作。

選定之后,我們就可以到選定的“兩定點”進行就醫(yī),并且購買藥物的地點可以是定點醫(yī)療機構,也可以是持處方在若干定點藥店。

值得注意的是,除急診和急救外,參保人員在非選定的定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的費用,不屬于醫(yī)療保險基金支付的范圍。

基本醫(yī)療保險藥品目錄

基本醫(yī)療保險藥品目錄,就是指國家予以報銷的藥品目錄。

能夠被納入《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品,都是具有臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應等優(yōu)點的藥品,并且具備下列條件之一:

?《中華人民共和國藥典》(現行版)收載的藥品;
? 符合國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)標準的藥品;
? 國家藥品監(jiān)督管理部門批準正式進口的藥品。

《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的藥品在《國家基本藥物》的基礎上遴選,分為兩類:

“甲類目錄”的藥品:臨床治療必需,使用廣泛,療效好,同類藥品中價格低的藥品。

“乙類目錄”的藥品:可供臨床治療選擇使用,療效好,同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品。

其中,“甲類目錄”由國家統(tǒng)一制定,各地不得調整;“乙類目錄”由國家制定,各省、自治區(qū)、直轄市可根據當地經濟水平、醫(yī)療救助和用藥習慣,適當進行調整,增加和減少的品種數之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數的15%。

此外,以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險用藥范圍:

? 主要起營養(yǎng)滋補作用的藥品;
? 部分可以入藥的動物及動物內臟,干(水)果類;
? 用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑;
? 各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑;
? 血液制品、蛋白類制品(特殊適應征與急救、搶救除外);
? 社會保險行政部門規(guī)定基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他藥品。

基本醫(yī)療保險診療項目

基本醫(yī)療保險診療項目,就是指國家予以報銷的醫(yī)療技術勞務項目和采用醫(yī)療儀器、設備與醫(yī)用材料進行的診斷、治療項目。 它的基本特征是:

? 臨床治療所必需,安全有效、費用適宜;
? 由物價部門制定了相應的收費標準;
? 由定點醫(yī)療機構為參保人員提供的定點醫(yī)療服務范圍內的診療項目。

基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍包括:診療設備及醫(yī)用材料費和治療類項目。

基本醫(yī)療服務設施標準

基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施,就是指由定點醫(yī)療機構提供的,我們在住院過程中中必然用到的生活服務設施。其中主要包括,住院床位費以及門(急)診留觀床位費。

至于在這里這方面我們的支出費用,例如日常生活用品、院內運輸服務器和水電等,醫(yī)保不另行報銷,醫(yī)院也不會向我們收費。

需要注意的是,基本醫(yī)療保險基金不予支付的生活服務項目和服務設施費用,主要包括:

? 就(轉)診交通費、急救車費;
? 空調費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費;
? 陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費;
? 膳食費;
? 文娛活動費及其他特需生活服務費用。

個人賬戶與統(tǒng)籌賬戶

學姐之所以不把這部分內容放到前面講,原因是這部分內容我們大概熟悉就可以了,對我們沒有很大的影響。

在我們一般的生活里,我們只要知道社??ɑ蜥t(yī)保卡中“還有多少余額,這些余額可以用來干嘛”就足夠了。

學姐也曾這樣說過,醫(yī)療保險在我們日常繳納的時候,個人繳納比例約為工資2%,公司繳納比例為8%,不同地區(qū)略有差距,這筆醫(yī)保費用去的兩個地方分別是:

個人交的2%部分會直接進入個人社保卡或醫(yī)??ㄖ械摹緜€人賬戶】,在醫(yī)院門診看感冒發(fā)燒或藥房拿藥是可以劃卡消費的;

公司交的8%部分會進入【社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金】,這個可以使我們在治療嚴重疾病時的費用有一定的報銷比例。

然則這是一種不具體的說法,其實,這個比個人賬戶和統(tǒng)籌賬戶的構成要簡單一點,支付范疇比較廣。

個人賬戶

我們的個人賬戶由三部分組成:

? 個人繳納的醫(yī)保費全部劃入個人賬戶,即個人繳納的2%
? 用人單位繳納的醫(yī)保費按照規(guī)定比例劃入的部分,一般為30%
? 個人賬戶儲存額的利息收入
個人賬戶可以用來支付這些項目:
? 在定點醫(yī)院門(急)診的醫(yī)療費用;
? 在定點藥店購藥的費用;
? 起付線以下的醫(yī)療費用;
? 起付線以上、封頂線以下,由個人負擔的醫(yī)療費用;
? 起付線以上應當由個人負擔的醫(yī)療費用。

大家要留意的是:這筆在個人賬戶的錢款是醫(yī)保專用。僅僅只有個別地方能夠用來買入商保或提現等操作。

個人賬戶中的余額要結轉使用和繼承的前提是符合相關的條款;

如果我們因為某些不可預料的意外而身故,而且個人賬戶內還有余額結余的話,就可以由繼承人支配使用,如果繼承人沒有參保這筆錢將做一次性支付處理;

如果沒有繼承人,那么個人賬戶余額會被“充公”,劃入社會統(tǒng)籌基金;

累計繳費時間滿25年的,退休后不再繳費,個人賬戶基金由統(tǒng)籌賬戶劃撥。

統(tǒng)籌賬戶

統(tǒng)籌賬戶即社會統(tǒng)籌基金,主要由這幾個方面組成:用人單位扣除計入個人賬戶后的剩余部分;財政補貼;社會捐助;銀行利息;滯納金等。

統(tǒng)籌基金可以用來支付“三目錄”中產生的費用,即:

? 住院治療的醫(yī)療費用;
? 急診搶救留觀并收入住院治療的,其住院留觀7日內的醫(yī)療費用;
? 血液透析、惡性腫瘤放化療、腎移植后服抗排異藥等特殊病種的門診醫(yī)療費用

統(tǒng)籌賬戶的資金一般用于報銷社保類的醫(yī)療費,它基本上不會影響我們個人太多,并不用我們關注,我們只需要稍微了解點就可以了。

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以上就是我對 "東莞大病醫(yī)保報銷范圍"的圖文回答,望采納!

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