你好，Welcome to 小秋陽(yáng)說(shuō)保險(xiǎn)！
熱搜：
提問(wèn)：
心頭淤青
分類：醫(yī)保報(bào)銷范圍
優(yōu)質(zhì)回答
學(xué)霸說(shuō)保險(xiǎn)-希陽(yáng)
雖然醫(yī)保的報(bào)銷流程是學(xué)姐之前講過(guò)的。醫(yī)保所說(shuō)的"兩定點(diǎn)，三目錄"，應(yīng)該還有人不知道是什么意思。醫(yī)保的報(bào)銷范圍是如何定義的呢？
尤為突出的是，自己就醫(yī)時(shí)去到的醫(yī)院就是醫(yī)保指定的醫(yī)院，離開(kāi)的時(shí)候，醫(yī)保才報(bào)銷了一點(diǎn)點(diǎn)，感到非常不解。
今天學(xué)姐就來(lái)和大家好好說(shuō)一說(shuō)，在醫(yī)保中十分重要的細(xì)則，我們往往卻不怎么關(guān)注過(guò)。
大家一定要把它的里里外外都了解清楚，否則臨到了還不知道醫(yī)保能不能報(bào)銷，關(guān)于能報(bào)銷多少的問(wèn)題都不清楚。
社保的報(bào)銷范圍主要受到起付線、封頂線、報(bào)銷比例以及“兩定點(diǎn)三目錄”的限制。我們一個(gè)個(gè)來(lái)看：
起付線
國(guó)家為醫(yī)療報(bào)銷設(shè)立了專門的底線，叫做起付線，超過(guò)了這個(gè)數(shù)值，才能進(jìn)行報(bào)銷。
在一年時(shí)間內(nèi)，產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用要是沒(méi)有累計(jì)(強(qiáng)調(diào)下是累計(jì))超過(guò)規(guī)定的起付線，這些醫(yī)療費(fèi)用由我們個(gè)人自付，或者要從個(gè)人賬戶里支付。
當(dāng)所有的花費(fèi)加在一起，超過(guò)了起付線超過(guò)的那一部分社保統(tǒng)籌基金才會(huì)按比例來(lái)報(bào)銷費(fèi)用。（社會(huì)統(tǒng)籌基金的相關(guān)內(nèi)容，學(xué)姐會(huì)在下面進(jìn)行講解，這里可以先簡(jiǎn)單理解為國(guó)家專門拿來(lái)給參保公民報(bào)銷用的錢）
由于不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況不一樣，所以不同地區(qū)起付線并不相同，按照標(biāo)準(zhǔn)起付線設(shè)定多高是有一定根據(jù)的，是依據(jù)當(dāng)?shù)氐穆毠すべY，一般按年平均工資的10%左右。就比如醫(yī)院的等級(jí)不一樣，起付線也有很大差別，
簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，封頂線就是指國(guó)家給你報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用的最高限額。
為了醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷額度正常國(guó)家才有所制定，規(guī)定了在起付線到封頂線這一部分才能報(bào)銷，顯得很“摳門”。
國(guó)家為什么這么做是有原因的，這只是為了能夠讓公民享受醫(yī)保帶來(lái)的好處，這樣也不至于得了一些罕見(jiàn)大病的人因?yàn)檫@個(gè)花掉社會(huì)上籌集錢中的百八十萬(wàn)，導(dǎo)致一些人得不到正常醫(yī)保保障就是那些多花費(fèi)統(tǒng)籌基金而造成的。
這是因?yàn)榈貐^(qū)經(jīng)濟(jì)狀況不同，才會(huì)有封頂線的不同，國(guó)家規(guī)定，當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍是封頂線的多少。
報(bào)銷比例
社會(huì)統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí)，采用的是共付制。即在我們進(jìn)行報(bào)銷時(shí)，社會(huì)統(tǒng)籌基金報(bào)銷一部分（一般為70%~90%），個(gè)人承擔(dān)剩下的一部分。
我們常常會(huì)問(wèn)報(bào)銷比例是多少，這些是要看我們?cè)谑裁礃拥尼t(yī)院治療，花了多少錢的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)院級(jí)別越高導(dǎo)致報(bào)銷越低最后導(dǎo)致個(gè)人承擔(dān)就越高；花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用越高，報(bào)銷比例越高，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例越低。
兩定點(diǎn)指的是定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店，三目錄指的是基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。
定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店
通俗的講，在醫(yī)保卡或者是社?？ń壎ǖ亩c(diǎn)醫(yī)院和藥店，才能進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用的報(bào)銷。
不按照社保卡規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行就診，或者隨便去一些非定點(diǎn)藥店買藥品，會(huì)面臨報(bào)銷金額非常少的情況，更嚴(yán)重的是有些地方不能進(jìn)行報(bào)銷。
若是想要對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店進(jìn)行綁定，這件事情要再激活醫(yī)?？ɑ蛘呤巧绫？ǖ臅r(shí)候進(jìn)行，各地的情況是不一樣的，所以可以用來(lái)綁定的定點(diǎn)醫(yī)院以定點(diǎn)藥店的數(shù)量也不會(huì)一樣，2~4個(gè)是通常的數(shù)目。
還有一種情況是申請(qǐng)長(zhǎng)期異地就診，不僅要重新綁定定點(diǎn)醫(yī)院，還要重新綁定定點(diǎn)藥店。
選定之后，要根據(jù)我們選定的“兩定點(diǎn)”進(jìn)行就醫(yī)，并且購(gòu)買藥物的地點(diǎn)可以是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也可以是持處方在若干定點(diǎn)藥店。
值得我們花精力關(guān)注的是，除急診和急救外，若參保人員未在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，那么這時(shí)產(chǎn)生的費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金是不會(huì)支付的。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，就是指國(guó)家予以報(bào)銷的藥品目錄。
能夠被納入《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的藥品，都是具有臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、市場(chǎng)能夠保證供應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)的藥品，并且具備下列條件之一：
《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中的藥品在《國(guó)家基本藥物》的基礎(chǔ)上遴選，分為兩類：
“乙類目錄”的藥品：可供臨床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比“甲類目錄”藥品價(jià)格略高的藥品。
其中，“甲類目錄”由國(guó)家統(tǒng)一制定，各地不得調(diào)整；“乙類目錄”由國(guó)家制定，各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療救助和用藥習(xí)慣，適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整，增加和減少的品種數(shù)之和不得超過(guò)國(guó)家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。
此外，以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍：
基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目，就是指國(guó)家予以報(bào)銷的醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項(xiàng)目。 它的基本特征是：
基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍包括：診療設(shè)備及醫(yī)用材料費(fèi)和治療類項(xiàng)目。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，就是指由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的，我們?cè)谧≡哼^(guò)程中中必然用到的生活服務(wù)設(shè)施。其中主要包括，住院床位費(fèi)以及門（急）診留觀床位費(fèi)。
至于我們?cè)诶锩娴娜粘Ｉ钣闷贰⒃簝?nèi)運(yùn)輸服務(wù)器和水電等所需要消費(fèi)的這些費(fèi)用，醫(yī)保不另行報(bào)銷，醫(yī)院也不會(huì)向我們收費(fèi)。
值得我們花精力關(guān)注的是，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金是不對(duì)這些生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施提供支付功能的：
個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌賬戶
學(xué)姐之所以把這部分放在最后再講，原因是對(duì)于這部分內(nèi)容我們只需要了解就行了，對(duì)我們不會(huì)有什么影響。
日常生活上，只要知道個(gè)人賬戶在社?？ɑ蜥t(yī)?？ㄉ?ldquo;還有多少余額，這些余額能做什么”就夠了。
之前學(xué)姐也有這樣講過(guò)，醫(yī)療保險(xiǎn)繳納的時(shí)候，個(gè)人和公司繳納分別占比工資的2%和8%，不同地區(qū)比例有差別但總體差距不大。這筆醫(yī)保費(fèi)用會(huì)通往兩個(gè)方面：
個(gè)人交的2%部分會(huì)直接進(jìn)入個(gè)人社保卡或醫(yī)保卡中的【個(gè)人賬戶】，醫(yī)保卡在醫(yī)院的門診和藥房可以當(dāng)做現(xiàn)金付費(fèi)直接刷卡使用的；
公司交的8%部分會(huì)進(jìn)入【社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金】，這個(gè)可以使我們?cè)谥委焽?yán)重疾病時(shí)的費(fèi)用有一定的報(bào)銷比例。
然而那是比較抽象的看法，我們要了解我們自己的賬戶和統(tǒng)籌賬戶的組成部分是比這個(gè)要難得多的，支付的限度比較小。
我們的個(gè)人賬戶由三部分組成：
小伙伴們需要記一下的是：不是醫(yī)療保障不可以動(dòng)用個(gè)人賬戶進(jìn)行消費(fèi)。僅有個(gè)別的地方能用來(lái)買商保、提現(xiàn)等一系列操作。
符合一定的條件個(gè)人賬戶中的余額就可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承；
如果我們身故，并且個(gè)人賬戶內(nèi)還有余額存在的話，可以劃入繼承人的賬戶，沒(méi)有參保的繼承人也可以一次性獲得這筆錢；
沒(méi)有繼承人的，個(gè)人賬戶余額“充公”，劃入社會(huì)統(tǒng)籌基金；
累計(jì)繳費(fèi)時(shí)間滿25年的，退休后不再繳費(fèi)，個(gè)人賬戶基金由統(tǒng)籌賬戶劃撥。
統(tǒng)籌賬戶即社會(huì)統(tǒng)籌基金，主要由這幾個(gè)方面組成：用人單位扣除計(jì)入個(gè)人賬戶后的剩余部分；財(cái)政補(bǔ)貼；社會(huì)捐助；銀行利息；滯納金等。
統(tǒng)籌基金可以用來(lái)支付“三目錄”中產(chǎn)生的費(fèi)用，即：
統(tǒng)籌賬戶一般是用于報(bào)銷我們的醫(yī)療費(fèi)，它基本上不會(huì)影響我們個(gè)人太多，并不需要我們耗費(fèi)心神關(guān)注，我們只用知道大概情況就可以了。
想要充分了解社保知識(shí)，光看這篇文章可不夠！如果你依舊對(duì)社保知識(shí)存在疑惑，可以找學(xué)姐進(jìn)行詳細(xì)咨詢-關(guān)注【學(xué)霸說(shuō)保險(xiǎn)】公眾號(hào) ，里面有全網(wǎng)最全的社保類知識(shí)，幫助你充分利用社保福利，省一大筆錢！
以上就是我對(duì) "宜興職工醫(yī)保報(bào)銷范圍"的圖文回答，望采納！
全網(wǎng)同號(hào)：小秋陽(yáng)說(shuō)保險(xiǎn)，歡迎搜索！
掃碼關(guān)注微信公眾號(hào)
幫你花更少的錢，買對(duì)的保險(xiǎn)
關(guān)注【小秋陽(yáng)說(shuō)保險(xiǎn)】
解決你所有的保險(xiǎn)疑問(wèn)
熱點(diǎn)問(wèn)題
最新問(wèn)題
微信掃一掃下方二維碼
閱讀更多文章
