提問:
晚風暖風
分類:醫(yī)保報銷范圍
優(yōu)質回答

在前段時間,學姐還給大家講過醫(yī)保的報銷流程。"兩定點,三目錄"是什么意思呢?應該還有小伙伴不太清楚。醫(yī)療保險補償范圍如何界定?
最主要的問題在于,自己明明是到定點醫(yī)院就醫(yī)的,離開的時候,才發(fā)現(xiàn)醫(yī)??梢詧箐N的部分非常少,覺得很不能理解。
今天學姐就來和大家好好說一說,那些不起眼的細則往往是醫(yī)保十分重要的。
大家必須要花心思去了解清楚,就怕屆時,醫(yī)??刹豢梢詧箐N,能夠為我們報銷的額度是多少也不知道。
社保的報銷范圍主要受到起付線、封頂線、報銷比例以及“兩定點三目錄”的限制。下面就為大家一一解釋:
起付線
說得通俗一點,起付線就是我們申請報銷的底線,超過了這個所謂的起付線,才能報銷我們的部分醫(yī)療費。
按一年的時間算咱們因為治病的花銷加在一起,要是沒有超過起付線的規(guī)定金額,那就只能是我們從個人賬戶里支付這些醫(yī)療費用,或者是自付由個人承擔。
只有累計超過了起付線,超過的部分才會由社會統(tǒng)籌基金按比例報銷。(社會統(tǒng)籌基金的相關內(nèi)容,學姐會在下面進行講解,目前咱們先來簡單的看一下咱們國家專門用來給參保公民報銷使用的資金)
不同地區(qū)的經(jīng)濟情況是不一樣的,因此每個地區(qū)的起付線高低也是不同的,按照標準起付線設定多高是有一定根據(jù)的,是依據(jù)當?shù)氐穆毠すべY,一般按年平均工資的10%左右。此外,不同等級的醫(yī)院,起付線也有一定差別。
簡單來說,醫(yī)療費的最高限額是不能超過的。
所以國家給醫(yī)療報銷可報銷的范圍有一定限制,對于只有在封頂線以下起付線以上的花費才能按一定比例來報銷,感覺不是很好。
但其實國家這么做,這樣國家只是為了保證公民能正常使用醫(yī)保,因為有一部分人得了大病會花掉社會統(tǒng)籌基金中很大一部分錢,這樣會讓一部分會得不到正常的醫(yī)療保障。
還有就是因為不同地區(qū)經(jīng)濟條件不同,也會影響到一些地區(qū)封頂線的不同,當?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍是控制封頂線的上限。
報銷比例
社會統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費用報銷時,采用的是共付制。即在我們進行報銷時,社會統(tǒng)籌基金報銷一部分(一般為70%~90%),個人承擔剩下的一部分。
我們常常會問報銷比例是多少,這些是要看我們在什么樣的醫(yī)院治療,花了多少錢的醫(yī)療費用,它們?nèi)咝纬梢欢ǖ谋壤?,通常每個醫(yī)院級別是不一樣的,醫(yī)院級別越高那么報銷就會越低,個人負擔就越重;花費醫(yī)療費用越高,報銷比例越高,個人負擔比例越低。
兩定點指的是定點醫(yī)院和定點藥店,三目錄指的是基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目和基本醫(yī)療服務設施標準。
定點醫(yī)院和定點藥店
用一種好理解的方法來解釋,想要報銷治療時的相關費用,那么必須在指定的醫(yī)院或者是指定的藥店進行刷卡才可以。
要是我們選擇了非定點醫(yī)院或是藥店,就會出現(xiàn)不能報銷的情況,或者是報銷的錢非常少。
想要綁定定點醫(yī)院與定點藥店,那么就要在激活社??ɑ蛘哚t(yī)保卡的時候來做這件事情,在不同的地方可以用來綁定的定點藥店和定點醫(yī)院的數(shù)量不是統(tǒng)一的,沒有特殊情況的話是2~4個。
那么,如果申請長期異地就診呢?定點醫(yī)院與定點藥店重新綁定的操作必不可少。
選定之后,這“兩定點”就是我們進行就醫(yī)的地點,并且不論是在定點醫(yī)療機構購買藥品還是持處方在若干定點藥店都可以購買藥物啦。
我們需要注意的是,要是參保人員在非選定的定點醫(yī)療機構就醫(yī),但是不屬于急診和急救這一類型的救治所發(fā)生的費用,不屬于醫(yī)療保險基金支付的范圍。
基本醫(yī)療保險藥品目錄,就是指國家予以報銷的藥品目錄。
能夠被納入《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品,都是具有臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應等優(yōu)點的藥品,并且具備下列條件之一:
《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的藥品在《國家基本藥物》的基礎上遴選,分為兩類:
“乙類目錄”的藥品:可供臨床治療選擇使用,療效好,同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品。
其中,“甲類目錄”由國家統(tǒng)一制定,各地不得調整;“乙類目錄”由國家制定,各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟水平、醫(yī)療救助和用藥習慣,適當進行調整,增加和減少的品種數(shù)之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。
此外,以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險用藥范圍:
基本醫(yī)療保險診療項目,就是指國家予以報銷的醫(yī)療技術勞務項目和采用醫(yī)療儀器、設備與醫(yī)用材料進行的診斷、治療項目。 它的基本特征是:
基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍包括:診療設備及醫(yī)用材料費和治療類項目。
基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施,就是指由定點醫(yī)療機構提供的,我們在住院過程中中必然用到的生活服務設施。其中主要包括,住院床位費以及門(急)診留觀床位費。
至于屬于這里面的日常生活用品、院內(nèi)運輸服務器和水電等相關的一些費用,不屬于醫(yī)保報銷的范圍,但醫(yī)院不會收取我們這部分的費用。
需要我們注意的點是,通過基本醫(yī)療保險基金不能支付的生活服務項目和服務設施,主要是這些:
個人賬戶與統(tǒng)籌賬戶
學姐之所以把這部分放在最后再講,是因為這部分內(nèi)容對我們來說屬于“了解一下就好”的水平,實際上對我們產(chǎn)生的影響不太大。
一般在平時的時候,對于個人賬戶在社保卡或醫(yī)保卡上“還有多少余額?,這些余額能做什么?”這些問題,我們清楚就行了。
以前學姐也有提到過這樣的內(nèi)容,對于日常醫(yī)療保險的繳納,費用繳納由公司和個人兩部分構成,個人繳納部分占工資比例2%,公司占比8%(不通地區(qū)略有差異),這筆醫(yī)保費用會通往兩個方面:
個人交的2%部分會直接進入個人社??ɑ蜥t(yī)??ㄖ械摹緜€人賬戶】,可以在我們平時感冒發(fā)燒去醫(yī)院看門診或者去藥房拿藥時,直接劃卡消費;
公司交的8%部分會進入【社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金】,這樣我們可以報銷部分款項,少花費一些費用,在治療嚴重疾病的時候。
不過這是一種概括性的說法,都是這樣的,這個比個人賬戶比統(tǒng)籌賬戶的組成要容易一些,支付局限性比較小。
我們的個人賬戶由三部分組成:
大家需要認真看下的是:原則上這里的余額就是用作醫(yī)療服務保障的。只剩極個別地方可以用來買商保或是提現(xiàn)等操作。
符合一定的條件個人賬戶中的余額就可以結轉使用和繼承;
如果我們因為某些不可預料的意外而身故,而且個人賬戶內(nèi)還有余額結余的話,可被劃歸繼承人繼承,沒有指定賬戶的繼承人直接一次性支付;
如果身故者沒有合法繼承人,那么他的個人賬戶余額將被“充公”,納入社會統(tǒng)籌基金范疇;
累計繳費時間滿25年的,退休后不再繳費,個人賬戶基金由統(tǒng)籌賬戶劃撥。
統(tǒng)籌賬戶即社會統(tǒng)籌基金,主要由這幾個方面組成:用人單位扣除計入個人賬戶后的剩余部分;財政補貼;社會捐助;銀行利息;滯納金等。
統(tǒng)籌基金可以用來支付“三目錄”中產(chǎn)生的費用,即:
統(tǒng)籌賬戶的資金一般用于報銷社保類的醫(yī)療費,它對我們個人的影響并不大,并不需要我們操心,大家只需要對其大概的認識就行。
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