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分類：醫(yī)保報(bào)銷范圍
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學(xué)霸說保險(xiǎn)-沫沫
在前段時(shí)間，學(xué)姐還給大家講過醫(yī)保的報(bào)銷流程。有點(diǎn)小伙伴肯定還很迷惑，不知道"兩定點(diǎn)，三目錄"是什么意思。醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍如何界定？
最重要的是，去的醫(yī)院明明就是定點(diǎn)醫(yī)院，結(jié)果一趟下來，經(jīng)由醫(yī)保報(bào)銷的就診費(fèi)用極少，感到十分迷惑。
這件事由學(xué)姐我今天好好給你們講講，關(guān)于醫(yī)保，有些細(xì)則很重要。
大家一定要仔仔細(xì)細(xì)地去了解，要報(bào)銷時(shí)，還弄不懂醫(yī)保是否可以報(bào)銷，具體報(bào)銷多少都不知道。
社保的報(bào)銷范圍主要受到起付線、封頂線、報(bào)銷比例以及“兩定點(diǎn)三目錄”的限制。接下來我們一起來了解一下關(guān)于這些名詞的解釋：
起付線
國家為醫(yī)療報(bào)銷設(shè)立了專門的底線，叫做起付線，超過了這個(gè)數(shù)值，才能進(jìn)行報(bào)銷。
在一年時(shí)間內(nèi)，產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用要是沒有累計(jì)(強(qiáng)調(diào)下是累計(jì))超過規(guī)定的起付線，那就只能是我們從個(gè)人賬戶里支付這些醫(yī)療費(fèi)用，或者是自付由個(gè)人承擔(dān)。
只有累計(jì)超過了起付線，超過的部分才會由社會統(tǒng)籌基金按比例報(bào)銷。（社會統(tǒng)籌基金的相關(guān)內(nèi)容，學(xué)姐會在下面進(jìn)行講解，目前咱們先簡單的搞明白，國家用來給咱們這種參保公民報(bào)銷用的錢）
不同的地區(qū)經(jīng)濟(jì)情況有好有壞，因此起付線的高低也是不同的，按照標(biāo)準(zhǔn)起付線設(shè)定多高是有一定根據(jù)的，是依據(jù)當(dāng)?shù)氐穆毠すべY，一般按年平均工資的10%左右。還有，因?yàn)獒t(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同，所以醫(yī)院也有很多樣的，
簡單來講，封頂線就是給你報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)不能超過的數(shù)額。
國家設(shè)立醫(yī)保報(bào)銷額度這樣才能有更好的規(guī)范，在起付線到封頂線的一部分會按照比例來報(bào)銷，這怎么這么“吝嗇”呢。
因此國家這么做，是為了保證參保公民們都能正常使用醫(yī)保，花了社會統(tǒng)籌基金中的金錢是因?yàn)橐恍┤说昧撕币姷募膊?，這樣會讓一部分會得不到正常的醫(yī)療保障。
不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)條件不允許，封頂線也會有很大差異，原則上來說，封頂線的多少控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍左右。
報(bào)銷比例
社會統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí)，采用的是共付制。即在我們進(jìn)行報(bào)銷時(shí)，社會統(tǒng)籌基金報(bào)銷一部分（一般為70%~90%），個(gè)人承擔(dān)剩下的一部分。
我們常常會問報(bào)銷比例是多少，這些是要看我們在什么樣的醫(yī)院治療，花了多少錢的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)院級別越高導(dǎo)致報(bào)銷越低最后導(dǎo)致個(gè)人承擔(dān)就越高；花的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額越大，報(bào)銷時(shí)的比例就越大，自己要掏的錢就越少。
兩定點(diǎn)指的是定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店，三目錄指的是基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。
定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店
簡單來說，醫(yī)保的報(bào)銷需要到我們社保卡或醫(yī)?？ń壎ǖ南嚓P(guān)定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店才行。
假設(shè)我們選擇了非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行就診，或者去一下非定點(diǎn)小藥店購藥，要么報(bào)銷不了，要么報(bào)銷比例會很低。
定點(diǎn)醫(yī)院與定點(diǎn)藥店的綁定，需要在我們激活社?？ɑ蜥t(yī)保卡的時(shí)候進(jìn)行，區(qū)域不同，那么可以用來綁定的定點(diǎn)藥店與定點(diǎn)醫(yī)院的數(shù)量也是不同的，正常情況下是2~4個(gè)。
如果要申請長期異地就診怎么辦呢？要重新綁定定點(diǎn)醫(yī)院與定點(diǎn)藥店。
選定之后，就醫(yī)的地點(diǎn)就有了調(diào)整，變成我們選定的“兩定點(diǎn)”，并且我們可以自由挑選在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買藥品還是持處方在若干定點(diǎn)藥店購藥。
這方面真的值得我們注意一下，除急診和急救這種類型的救助外，參保人員并未到選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，那么這里所花費(fèi)的費(fèi)用，超出了醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的范圍。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，就是指國家予以報(bào)銷的藥品目錄。
能夠被納入《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的藥品，都是具有臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、市場能夠保證供應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)的藥品，并且具備下列條件之一：
《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中的藥品在《國家基本藥物》的基礎(chǔ)上遴選，分為兩類：
“乙類目錄”的藥品：可供臨床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比“甲類目錄”藥品價(jià)格略高的藥品。
其中，“甲類目錄”由國家統(tǒng)一制定，各地不得調(diào)整；“乙類目錄”由國家制定，各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療救助和用藥習(xí)慣，適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整，增加和減少的品種數(shù)之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。
此外，以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍：
基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目，就是指國家予以報(bào)銷的醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項(xiàng)目。 它的基本特征是：
基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍包括：診療設(shè)備及醫(yī)用材料費(fèi)和治療類項(xiàng)目。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，就是指由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的，我們在住院過程中中必然用到的生活服務(wù)設(shè)施。其中主要包括，住院床位費(fèi)以及門（急）診留觀床位費(fèi)。
至于屬于我們?nèi)粘Ｉ钪械谋仨毣ㄙM(fèi)，比如生活用品、院內(nèi)運(yùn)輸服務(wù)器和水電等費(fèi)用，醫(yī)保不對其作另外報(bào)銷，但我們不需要給醫(yī)院交這部分費(fèi)用。
這方面真的值得我們注意一下，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金是不對這些生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施提供支付功能的：
個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌賬戶
學(xué)姐之所以前面不講這部分內(nèi)容，留到最后來講，是因?yàn)檫@部分我們不用深究，了解就好，對我們沒有很大的影響。
日常生活上，我們只需要知道社保卡或醫(yī)?？ㄖ袀€(gè)人賬戶“還有多少余額，這些余額可以用來干嘛”就足夠了。
學(xué)姐之前有提到過，對于日常醫(yī)療保險(xiǎn)的繳納，個(gè)人和公司繳納分別占比工資的2%和8%，不同地區(qū)比例有差別但總體差距不大。這一部分醫(yī)保費(fèi)用會去以下兩個(gè)地方：
個(gè)人交的2%部分會直接進(jìn)入個(gè)人社?？ɑ蜥t(yī)?？ㄖ械摹緜€(gè)人賬戶】，在醫(yī)院門診看感冒發(fā)燒或藥房拿藥是可以劃卡消費(fèi)的；
公司交的8%部分會進(jìn)入【社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金】，這個(gè)可以使我們在治療嚴(yán)重疾病時(shí)的費(fèi)用有一定的報(bào)銷比例。
不過這是一種概括性的說法，都是這樣的，這個(gè)比個(gè)人賬戶比統(tǒng)籌賬戶的組成要容易一些，支付的限制不會很多。
我們的個(gè)人賬戶由三部分組成：
要關(guān)注的是：個(gè)人賬戶中的余額只能用于醫(yī)保，僅限極少數(shù)地區(qū)用來買入商?；蛘咛岈F(xiàn)等操作。
符合一定的條件個(gè)人賬戶中的余額就可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承；
如果我們身故了，個(gè)人賬戶還有余額的話，可被劃歸繼承人繼承，沒有參保的繼承人也可以一次性獲得這筆錢；
如果沒有繼承人，那么個(gè)人賬戶余額會被“充公”，劃入社會統(tǒng)籌基金；
累計(jì)繳費(fèi)時(shí)間滿25年的，退休后不再繳費(fèi)，個(gè)人賬戶基金由統(tǒng)籌賬戶劃撥。
統(tǒng)籌賬戶即社會統(tǒng)籌基金，主要由這幾個(gè)方面組成：用人單位扣除計(jì)入個(gè)人賬戶后的剩余部分；財(cái)政補(bǔ)貼；社會捐助；銀行利息；滯納金等。
統(tǒng)籌基金可以用來支付“三目錄”中產(chǎn)生的費(fèi)用，即：
如果我們找國家報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)，這部分錢主要來自于統(tǒng)籌賬戶，它對我們個(gè)人的影響并不大，并不用我們關(guān)注，大家只需要對其大概的認(rèn)識就行。
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以上就是我對 "外傷醫(yī)保報(bào)銷的范圍有哪些"的圖文回答，望采納！
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