
“學姐學姐,我在旅游時生病了,醫(yī)保可以用在這進行報銷嗎”“學姐學姐,我在老家交了醫(yī)保,然而我一直都不在老家工作,醫(yī)保還可以報銷嗎”“學姐學姐,通過什么方式可以讓醫(yī)保報銷得多一點呀”(小聲)醫(yī)保這一個體系整體上來說是有些許復雜的,除了報銷額度有起付線、報銷限額、報銷比例、報銷范圍的限制。異地能夠成功報銷就必須參考長期異地就診、臨時異地轉診或臨時異地就診而的實際情況。
讓小伙伴們都能夠學會使用醫(yī)保,如何去報銷,學姐長時間研究發(fā)現報銷的方式不止一種有很多種,地區(qū)不同報銷的范圍、方式、規(guī)則都是有所改變的,為了大家能夠了解這里面的一些不同情況和規(guī)則,學姐在這里只取大部分情況和規(guī)則來講解,以下提及的所有數值均為舉例作用,具體報銷流程與規(guī)則請撥打當地社保服務熱線:區(qū)號+12333。我們一起來看看下面這篇醫(yī)保使用指南,帶你們了解醫(yī)保正確使用姿勢。(注意:以下故事只作為舉例,實際情況以學姐闡述的為主)小智一直很老實,畢業(yè)以后就一直留在老家就業(yè),有一天早上他醒來就感覺自己身體不舒服,沒有力氣而且還咳嗽,他心想:“完蛋了,我豈非得了肺炎。”心里害怕極了,于是立馬翻出社保卡,準備前往醫(yī)院……
學姐言:小智生病的話能夠直接拿著社??ㄈギ數蒯t(yī)院就診,因為他的職工醫(yī)保是屬于當地醫(yī)保。
因為小智忘了自己社??ń壎ǖ亩c醫(yī)院,出發(fā)之前,小智務必要查看與自己社??ń壎ǖ亩c醫(yī)院。支付寶→城市服務→選定當地城市→辦事大廳→社保→在線服務→電子社???rarr;選定參保地→綁定→查看支持機構查到之后,小智帶好口罩做好準備后就趕緊出門直奔醫(yī)院了......學姐:多半地區(qū),主要是在定點醫(yī)院進行報銷,如果去非定點醫(yī)院的話,要么報銷比例會很低,要么直接報銷不了。而且定點的醫(yī)院只能選擇4個定點醫(yī)院,學姐建議不如選擇離家和公司近的吧。A類醫(yī)院和專科醫(yī)院更加便利,不用定點就可以報銷。此外,定點醫(yī)院也可通過登錄si.12333.gov.cn(國家社會保險公共服務平臺)查詢,或撥打社保服務熱線:12333。
小智來到醫(yī)院,拿著醫(yī)??⊕焱晏柡螅愕攘艘粫K于見到醫(yī)生。請大家記?。簰焯枙r主動遞交醫(yī)保,這是報銷的第一步。醫(yī)生結束診斷后,說道:“無須著急,不是新冠肺炎,就是普通的嗓子疼,還是肥宅快樂水喝多了,除開這些,還有你自己平時幾乎不運動,出現渾身乏力的感覺也很正常。只是在我看來你有點三高的跡象,開點止咳糖漿跟進口的調理藥物,順道檢查一下三高的數據,日常多運動,注意飲食方面,很快就能恢復。”小智看著手中的處方單和醫(yī)???,在和醫(yī)生道謝后,直接去收費處交錢了,窗口的護士告訴他說:“還要交100塊,你是怎么支付?”小智非常驚訝,有醫(yī)保卡怎么還需要交錢???
窗口小姐姐說道:“實際費用3000塊,你的[個人賬戶]剩余2500塊,其中進口藥占了2000塊,由于脫離了報銷范圍內所以不能報銷,只可以使用社??ㄖ械腫個人賬戶]劃走;止咳糖漿加測三高共1000塊,其中起付線占了500塊,這部分不能報銷,也從[個人賬戶]劃走;最終你剩五百元,醫(yī)保出400,也就是報銷80%,所以你只需要出100。”小智聽了一愣一愣的,感覺說的特別對,默不作聲......學姐想說:醫(yī)保報銷所報銷的額度與起付線、報銷比例,報銷范圍和報銷限額密切相關,并不是花多少報多少。
起付線:以一個自然年內為例,若看病的花費總額未達到規(guī)定額度時,那么要報銷也報銷不了,最后只會從[個人賬戶]劃走,如果賬戶沒有余額那就要自己出錢了,只有超過規(guī)定額度部分才能按照比例報銷。
報銷比率:超出起付線范圍,可按照一定報銷比例70%~90%(等級越高的醫(yī)院報銷比例就越低)。個人報銷的部分,也可通過[個人賬戶]劃走,若賬戶不夠錢則自費。
報銷額度:以一個自然年內來說,當看病報銷最多額度時,其超出部分由[個人賬戶]劃走,賬戶不足者需自費。報銷范圍:只有在藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施標準這三個表的范圍內,才能予以報銷。
再說回到故事里的小智,藥費、門診費、醫(yī)療費三項總計花費3000塊,但進口藥物卻不在藥品目錄里,導致了后期不能報銷,也不能累計進起付線里,只能經[個人賬戶]內被劃走。止咳糖漿和測三高的1000塊費用雖然滿足報銷范圍這一條件,但是不符合起付線500塊,所以它不能報銷,要從[個人賬戶]劃走。最后的那500塊錢里面的400塊才可以通過醫(yī)保報銷,因為這個時候[個人賬戶]里已經沒有錢了,故而小智要額外拿這100塊錢補上。另外,不同地區(qū)報銷限制都不同,具體可撥打社保服務熱線:區(qū)號 + 12333詢問當地的具體政策。最后,那100塊小智也交上了,拿了藥檢查也做完了,回到家已經精疲力竭了,決定以后一定堅持運動不再好逸惡勞了。
醫(yī)生皺眉對小智說:“經過診斷,你這個是懶癌晚期,不是新冠肺炎,我建議你要趕快住院進行物理治療,因為就是這個引起了咳嗽跟全身無力。”小智一聽,小命要緊,立刻拿著住院通知單、病歷到住院處辦完了手續(xù),并去收費處繳納住院押金。窗口小姐姐告訴小智:“要交9萬塊,刷卡還是現金?”小智趕緊問了窗口小姐姐這么多錢是怎么來的,因為自己很疑惑。窗口小姐姐說:“實際費用為25萬元,其中起付線1000塊,報銷限額為20.1萬,報銷比例為80%,報銷范圍外的費用為6萬,由于你的個人賬戶余額為8800,所以最后還需要你自費補上9萬元。”小智聽完還略顯疑惑,“為什么實際費用25.1萬,結果我只要交9萬呢?”
能報銷的金額=(治療總費用-起付線-報銷范圍外的費用)×報銷比例 自費的金額=治療總費用-能報銷的金額-個人賬戶余額所以小智能報銷的金額為(250000-1000- 60000)×80%=151200元小智要自費的金額為250000-151200-8800=90000元小智在醫(yī)院住了小半個月,內心發(fā)誓以后不能好吃懶做了,一定要好好運動才行,住院真是又花錢又花精力。事情似乎有些復雜,醫(yī)生在初步診斷后皺緊了眉頭,說道:“你這病在我們這治不好,你得去外地大醫(yī)院治療,需要辦理臨時異地轉診?!?/section>小智怎會料到這次的病竟要到外地去接受治療,一句話來說,主要還是性命問題,趕快帶著醫(yī)院開的轉診證明和《跨省轉診轉院就醫(yī)備案表》,注意要到外地的社保部門審批。
學姐言:個人帶上臨時異地轉診證明和《跨省轉診轉院就醫(yī)備案表》,即可進行臨時異地轉診,我們只等審批同意以后,拿著社保卡去醫(yī)院治病就可以。報銷情況與上述兩種情況相同。現在全國90%以上的三級醫(yī)院都可以直接刷社保報銷了,因為它們都已經加入了醫(yī)??缡‘惖芈摼W結算系統(tǒng)中了,但是當我們轉診的醫(yī)院沒有在系統(tǒng)之內的話,我們只能回老家報銷,自己先墊付上。小智忙活完回家后,身心疲憊,心中立下誓言要努力做運動,不可以像以前一樣好吃懶做了。
小慧是一個在大城市奮斗的漫畫家(自由職業(yè)者),因為落戶地點不是在大城市,所以她選擇在老家繳納居民醫(yī)保,之后果斷選擇轉為長期異地轉診。這樣就算處于大城市,自己依舊可以使用上醫(yī)保。
其實,像小慧這樣的情況遇到的并不多,就算是自由職業(yè)者也可以參保工作地的職工醫(yī)保,其中大部分人選擇的是自由職業(yè)者的身份參與。
但是,用個人身份繳納職工醫(yī)保的經濟負擔并不小。但總會有些人經濟收入相對較少,像小慧這樣的情況也難免會出現...學姐言:如準備長期異地就診,最好先去參保的社保中心報備,同時準備好本人身份證、社??ê彤惖亻L期居住證到社保中心填寫《異地就醫(yī)登記表》,審批完成之后就可以帶著醫(yī)??ㄇ叭ゾ歪t(yī)了。在醫(yī)院的選擇上則有一點需要注意,一定要選擇在醫(yī)??缡‘惖芈摼W結算系統(tǒng)中已經登記過的醫(yī)院。可通過登錄si.12333.gov.cn(國家社會保險公共服務平臺)查詢,或撥打社保服務熱線:12333。?全國所有城市的住院費用都可以使用醫(yī)??ǎT診和急診的費用只有部分城市有;?能進行報銷的藥品類別時就診地醫(yī)保決定的,其中多大一部分可以上報被直接報銷則取決于參保地的醫(yī)保政策;?通常在醫(yī)保中心辦理過異地就醫(yī)備案之后,參保地當地的報銷資格就會被取消,當然也有可能不會,甚至可能需要取消備案后才能用。
小聰喜歡說走就走的旅行,尤其在節(jié)假日,結果有一次旅游的途中,突發(fā)咳嗽加全身乏力,于是趕緊去了就近的醫(yī)院看病。
但在這個時候有人會認為這個醫(yī)??o法報銷,只能說自己太衰了。不過嘛,小聰就是小聰,旅游這么多次什么情況沒見過。不得不說小聰真是駕輕就熟,3個月的時間內就去了參保地進行了報銷,原來他在出院后早已將身份證原件,社??ㄔ⑨t(yī)療費發(fā)票、費用清單、病歷復印件、急癥診斷證明、銀行卡等做好整理。小聰還說:“‘參保地區(qū)號 + 12333’是可以在入院后5天內撥打,前提條件是如果在異地生病導致因急診而住院的話”,要和工作人員說明你需要查詢的電話是‘異地就醫(yī)電話’,完成電話備案,這樣報銷就能正常進行了,但是也只有一部分地區(qū)才可以這樣做。”學姐言:不同的地方規(guī)定不同,報銷之前一定先撥打12333問清楚哪些材料該怎么準備。不同社會人員社??▉G了有不同的處理方法,如果學生丟了由學校幫忙辦理。
如果是上班族,卡丟失了怎么辦呢?不要著急你就直接找公司辦理就可以了。小聰是普通居民,社??▉G了,只好拿著身份證/戶口簿去社保服務網點掛失,然后帶著身份證原件和復印件,到社保網點填寫《申請單》,領取《領卡證明》,最后在15個工作日后帶上本人身份證、《領卡證明》、20元制卡費到社保網點領醫(yī)??ā?/section>
斷繳醫(yī)保過后不僅對你后繼續(xù)繳納有影響,還對你后期看病去報銷也有影響。在你醫(yī)保斷繳超過3個月后,要重新繳納6個月之后才能生效(各地時限有區(qū)別),而且會將你的報銷額大下降,不僅如此還會影響到你的繳費年限。
大醫(yī)院每天人流量過于多會導致醫(yī)療緊張,為緩解這種狀況,相較于基層醫(yī)院而言,一般會降低大醫(yī)院的報銷比例。雖然不同地區(qū)具體比例是不一樣的,但是這還是要根據醫(yī)院的級別來判斷,好的醫(yī)院報銷就很低。如果不是非要去大醫(yī)院不可的病就沒有必要去大醫(yī)院治療。上面有提到,社保卡是有四個定點醫(yī)院的。去不是定點的醫(yī)院看病,報銷的比例比較低,有可能還不予報銷,所以要求我們去定點醫(yī)院看病。當然如果是A類醫(yī)院和??漆t(yī)院,不用定點也能報銷。
社??ê歪t(yī)保卡是不同的,兩個卡種不一樣,它們是包含被包含的關系。在功能上,醫(yī)??ㄓ械?,社??ㄒ灿?。只是,因為近些年來醫(yī)??ǖ墓δ鼙粐衣⑷肓松绫?ㄖ?,所以可以解釋為,我們平時所說的醫(yī)保卡,就是社保卡。
社保卡不僅有上面提到的醫(yī)??üδ?。連商業(yè)保險都可以購買,就算你交通出行;體檢打疫苗;提現都是可以實現的。就整體而言,醫(yī)保要發(fā)揮作用,一定要會使用,每個地方的醫(yī)保政策都不一樣,我只能說一個通常的情況,具體區(qū)別還請一定以當地政策為準。
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