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分類:醫(yī)保報銷范圍
優(yōu)質(zhì)回答

記得學(xué)姐之前還給大家講過醫(yī)保的報銷流程。有些小伙伴一定還出去迷惑狀態(tài),對醫(yī)保所說的"兩定點,三目錄"還不太了解。醫(yī)療保險補(bǔ)償范圍如何界定?
最主要的問題在于,自己明明是到定點醫(yī)院就醫(yī)的,最后看完病,醫(yī)保報銷的費用才一小部分,覺得很不能理解。
好的,今天學(xué)姐來給大家講一下這件事,在醫(yī)保中十分重要的細(xì)則,我們往往卻不怎么關(guān)注過。
大家一定要好好了解清楚,就怕屆時,醫(yī)??刹豢梢詧箐N,能報銷多少一點都不了解。
社保的報銷范圍主要受到起付線、封頂線、報銷比例以及“兩定點三目錄”的限制。我們來逐一進(jìn)行了解:
起付線
簡單來說,起付線就是指國家給你報銷的醫(yī)療費用的起點。
一年當(dāng)中花費的醫(yī)療費的總數(shù)額沒有超過規(guī)定要求的起付線,那么這些醫(yī)療費用就需要我們的個人賬戶中支付或由個人自付。
看病時產(chǎn)生的醫(yī)療費用全部算在一起。超過起付線的那部分錢社保統(tǒng)籌基金才會給按照一定額度報銷費用。(社保統(tǒng)籌基金怎么理解,在后面的內(nèi)容當(dāng)中我會進(jìn)行講解,現(xiàn)在我們要先簡單的了解一下咱們國家專門用來給參保公民報銷使用的錢)
因為很多地方的經(jīng)濟(jì)情況是不同的,所以起付線的高低也不會一樣,按照相關(guān)的規(guī)定起付線到底應(yīng)該定多高?是根據(jù)當(dāng)?shù)氐穆毠つ昶骄べY10%上下來確定的。此外,不同等級的醫(yī)院,起付線也有一定差別。
簡單來說,封頂線就是指國家給你報銷的醫(yī)療費用的最高限額。
雖然國家為醫(yī)保的報銷額度設(shè)立了一個封頂線,只有在起付線到封頂線的部分才能按比例報銷,顯得很“摳門”。
但其實國家這么做,這樣國家只是為了保證公民能正常使用醫(yī)保,不至于因為極少數(shù)人得了罕見的大病花掉了社會統(tǒng)籌基金中百八十萬的錢,導(dǎo)致其他人難以得到正常的醫(yī)保保障。
由于不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況不一樣,所以不同地區(qū)封頂線并不相同,原則上來說,封頂線的多少控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍左右。
報銷比例
社會統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費用報銷時,采用的是共付制。即在我們進(jìn)行報銷時,社會統(tǒng)籌基金報銷一部分(一般為70%~90%),個人承擔(dān)剩下的一部分。
我們常常會問報銷比例是多少,這些是要看我們在什么樣的醫(yī)院治療,花了多少錢的醫(yī)療費用,就診醫(yī)院級別越高,報銷比例越低,個人負(fù)擔(dān)比例越高;醫(yī)療費方面的錢花的越多,能報銷的比例就越多,自己花的錢就更少一點。
兩定點指的是定點醫(yī)院和定點藥店,三目錄指的是基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目和基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。
定點醫(yī)院和定點藥店
用一種好理解的方法來解釋,想要報銷治療時的相關(guān)費用,那么必須在指定的醫(yī)院或者是指定的藥店進(jìn)行刷卡才可以。
要是我們不去定點醫(yī)院或是藥店進(jìn)行醫(yī)療活動,要么報銷不了,要么報銷比例會很低。
想要綁定定點醫(yī)院與定點藥店,那么就要在激活社??ɑ蛘哚t(yī)??ǖ臅r候來做這件事情,各地的情況是不一樣的,所以可以用來綁定的定點醫(yī)院以定點藥店的數(shù)量也不會一樣,2~4個是通常的數(shù)目。
那么,如果申請長期異地就診呢?必須要對定點醫(yī)院和定點藥店進(jìn)行重新綁定操作。
選定之后,這“兩定點”就作為了我們選定就醫(yī)的地點,并且我們可以自由挑選在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買藥品還是持處方在若干定點藥店購藥。
我們需要注意的是,除急診和急救這種類型的救助外,參保人員并未到選定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),那么這里所花費的費用,在醫(yī)療保險基金支付的范圍外。
基本醫(yī)療保險藥品目錄,就是指國家予以報銷的藥品目錄。
能夠被納入《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品,都是具有臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應(yīng)等優(yōu)點的藥品,并且具備下列條件之一:
《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的藥品在《國家基本藥物》的基礎(chǔ)上遴選,分為兩類:
“乙類目錄”的藥品:可供臨床治療選擇使用,療效好,同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品。
其中,“甲類目錄”由國家統(tǒng)一制定,各地不得調(diào)整;“乙類目錄”由國家制定,各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療救助和用藥習(xí)慣,適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整,增加和減少的品種數(shù)之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。
此外,以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險用藥范圍:
基本醫(yī)療保險診療項目,就是指國家予以報銷的醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項目。 它的基本特征是:
基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍包括:診療設(shè)備及醫(yī)用材料費和治療類項目。
基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施,就是指由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的,我們在住院過程中中必然用到的生活服務(wù)設(shè)施。其中主要包括,住院床位費以及門(急)診留觀床位費。
至于屬于這里面的日常生活用品、院內(nèi)運輸服務(wù)器和水電等相關(guān)的一些費用,不屬于醫(yī)保報銷的范圍,但醫(yī)院不會收取我們這部分的費用。
需要注意的是,以下這些生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施,是不能通過基本醫(yī)療保險基金來付款的:
個人賬戶與統(tǒng)籌賬戶
這部分內(nèi)容學(xué)姐之所以放在最后再講,是因為這部分內(nèi)容對我們來說屬于“了解一下就好”的水平,實際上并不會太影響我們。
一般日常來說,只要知道個人賬戶在社??ɑ蜥t(yī)保卡上“還有多少余額,這些余額能做什么”就夠了。
學(xué)姐也曾這樣說過,在平時醫(yī)療報銷繳納的過程中,公司繳納部分要多于個人繳納也就是要交工資的8%,個人需要繳納約工資的2%,但在不同地區(qū)比例有所區(qū)別,這筆醫(yī)保費用會到達(dá)以下兩個賬戶:
個人交的2%部分會直接進(jìn)入個人社保卡或醫(yī)??ㄖ械摹緜€人賬戶】,在醫(yī)院的門診和藥房看病拿藥是可以直接用醫(yī)??ǜ犊畹模?/p>
公司交的8%部分會進(jìn)入【社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金】,有了這個基金,使得我們在醫(yī)院看病消費時,可以得到一部分費用報銷補(bǔ)貼。
然而那是比較抽象的看法,實際上,個人賬戶與統(tǒng)籌賬戶的組成部分比這要復(fù)雜一些,支付局限性比較小。
我們的個人賬戶由三部分組成:
你們要仔細(xì)看一下的是:個人賬戶的錢只能用作醫(yī)療保障使用。有且只有個別地區(qū)能拿去購買商?;蛱岈F(xiàn)等操作。
只有滿足了必需的條件,個人賬戶中的余額才可以進(jìn)行結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承這些操作;
如果我們因為意外去世,且個人賬戶內(nèi)仍有余額存在的話,這筆錢可由法定或指定人員繼承,沒有參保的繼承人也可以一次性獲得這筆錢;
對于沒有合法繼承人者,他個人賬戶內(nèi)的余額將被“充公”,依法劃入社會統(tǒng)籌基金內(nèi);
累計繳費時間滿25年的,退休后不再繳費,個人賬戶基金由統(tǒng)籌賬戶劃撥。
統(tǒng)籌賬戶即社會統(tǒng)籌基金,主要由這幾個方面組成:用人單位扣除計入個人賬戶后的剩余部分;財政補(bǔ)貼;社會捐助;銀行利息;滯納金等。
統(tǒng)籌基金可以用來支付“三目錄”中產(chǎn)生的費用,即:
正常情況下,統(tǒng)籌賬戶一般是用于報銷我們的醫(yī)療費,它對我們個人的影響并不大,并不需要我們操心,我們只用知道大概情況就可以了。
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以上就是我對 "不納入醫(yī)保報銷范圍"的圖文回答,望采納!

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