提問: Unimportant                            
                            分類:醫(yī)保報銷范圍
 Unimportant                            
                            分類:醫(yī)保報銷范圍
                        
優(yōu)質回答
 學霸說保險-里昂
                            學霸說保險-里昂
                        
記得學姐之前還給大家講過醫(yī)保的報銷流程。對于醫(yī)保所說的"兩定點,三目錄",一定還有些朋友不知道什么意思。大家知道醫(yī)保的報銷范圍是怎么界定的嗎?
特別關鍵的是,就診時的醫(yī)院分明就是醫(yī)保的定點醫(yī)院,走完了全程,經(jīng)由醫(yī)保報銷的就診費用極少,感到非常不解。
這件事由學姐我今天好好給你們講講,對于醫(yī)保,我們不在意的細則往往很重要。
大家一定要仔仔細細地去了解,不要到時候,連醫(yī)保報不報銷得了,能報銷多少都不清楚。
社保的報銷范圍主要受到起付線、封頂線、報銷比例以及“兩定點三目錄”的限制。這些名詞的含義如下:
起付線
國家為醫(yī)療報銷設立了專門的底線,叫做起付線,超過了這個數(shù)值,才能進行報銷。
一年之內(nèi),我們因醫(yī)療費用產(chǎn)生的花費如果沒有累計(注意是累計)超過起付線的金額,那就只能是我們從個人賬戶里支付這些醫(yī)療費用,或者是自付由個人承擔。
當所有的花費加在一起,超過了起付線超過的那一部分社保統(tǒng)籌基金才會按比例來報銷費用。(社保統(tǒng)籌基金到底是怎樣的?學姐在后面的內(nèi)容中會一一進行解答,現(xiàn)在我們要先簡單的了解一下咱們國家專門用來給參保公民報銷使用的錢)
因為很多地方的經(jīng)濟情況是不同的,所以起付線的高低也不會一樣,按照相關的規(guī)定起付線到底應該定多高?是根據(jù)當?shù)氐穆毠つ昶骄べY10%上下來確定的。還有就是,你所去的醫(yī)院不一樣,它的收費標準也不一樣,起付線有一定差異,
通俗的來說,就是國家給你報銷的醫(yī)療費用也有封頂線。
雖然國家為醫(yī)保的報銷額度設立了一個封頂線,規(guī)定了在起付線到封頂線這一部分才能報銷,顯得很“摳門”。
國家為什么這么做是有原因的,有這樣的決定是為了參保人更加了解并使用醫(yī)保,因為有一部分人得了大病會花掉社會統(tǒng)籌基金中很大一部分錢,導致一些人得不到正常醫(yī)保保障就是那些多花費統(tǒng)籌基金而造成的。
因為地區(qū)經(jīng)濟條件的不好,才會讓這些地區(qū)的封頂線也有所改變,國家規(guī)定,當?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍是封頂線的多少。
報銷比例
社會統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費用報銷時,采用的是共付制。即在我們進行報銷時,社會統(tǒng)籌基金報銷一部分(一般為70%~90%),個人承擔剩下的一部分。
就診醫(yī)院的級別以及我們花費了多少醫(yī)療費用決定了報銷比例的高低,醫(yī)院級別高,報銷低,個人承擔就越大;在醫(yī)療費項目中所使用的錢越多,到時候可以報銷的比例就越高,患者自己承擔的比例就越低。
 
兩定點指的是定點醫(yī)院和定點藥店,三目錄指的是基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目和基本醫(yī)療服務設施標準。
定點醫(yī)院和定點藥店
通俗一點的說,想要報銷醫(yī)??ɑ蛘呤巧绫?ㄖ荒茉谝?guī)定的定點醫(yī)院和藥店使用。
要是我們選擇了非定點醫(yī)院或是藥店,可能會面臨不能報銷的情況,也可能只給我們報銷一點點的醫(yī)療費用。
若是想要對定點醫(yī)院和定點藥店進行綁定,這件事情要再激活醫(yī)??ɑ蛘呤巧绫?ǖ臅r候進行,不同地區(qū)能夠綁定的定點醫(yī)院以及定點藥店數(shù)量是不同的,一般為2~4個。
此外,如果申請長期異地就診會發(fā)生什么變化呢?定點醫(yī)院與定點藥店重新綁定的操作必不可少。
選定之后,我們進行就醫(yī)的地點就是我們選定的“兩定點”,并且購買藥物的地點可以是定點醫(yī)療機構,也可以是持處方在若干定點藥店。
要特別注意,除急診和急救外,若參保人員未在選定的定點醫(yī)療機構就醫(yī),那么這時產(chǎn)生的費用,不由醫(yī)療保險基金支付。
基本醫(yī)療保險藥品目錄,就是指國家予以報銷的藥品目錄。
能夠被納入《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品,都是具有臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應等優(yōu)點的藥品,并且具備下列條件之一:
《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的藥品在《國家基本藥物》的基礎上遴選,分為兩類:
“乙類目錄”的藥品:可供臨床治療選擇使用,療效好,同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品。
其中,“甲類目錄”由國家統(tǒng)一制定,各地不得調(diào)整;“乙類目錄”由國家制定,各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟水平、醫(yī)療救助和用藥習慣,適當進行調(diào)整,增加和減少的品種數(shù)之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。
此外,以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險用藥范圍:
基本醫(yī)療保險診療項目,就是指國家予以報銷的醫(yī)療技術勞務項目和采用醫(yī)療儀器、設備與醫(yī)用材料進行的診斷、治療項目。 它的基本特征是:
基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍包括:診療設備及醫(yī)用材料費和治療類項目。
基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施,就是指由定點醫(yī)療機構提供的,我們在住院過程中中必然用到的生活服務設施。其中主要包括,住院床位費以及門(急)診留觀床位費。
至于在這里這方面我們的支出費用,例如日常生活用品、院內(nèi)運輸服務器和水電等,醫(yī)保不另行報銷,醫(yī)院也不會向我們收費。
我們需要對這方面留個心眼,基本醫(yī)療保險基金不提供的生活服務項目和服務設施,有這些:
個人賬戶與統(tǒng)籌賬戶
學姐之所以最后才講關于這部分的內(nèi)容,原因是我們不用太過于深究這部分的內(nèi)容,對我們沒有很大的影響。
一般在平時的時候,對于大部分人來說,你只要知道社??ɑ蜥t(yī)??ㄗ约嘿~號上還有多少余額,這些余額可以用來干嘛”就足夠了。
學姐以前有說過,我們平時在繳納醫(yī)療保險時,個人需要繳納部分為工資的2%,公司繳納部分同比個人多出6%也就是交工資的8%(不同地區(qū)比例略有差異),構成這筆醫(yī)保費用的兩個地方分別是:
個人交的2%部分會直接進入個人社保卡或醫(yī)??ㄖ械摹緜€人賬戶】,醫(yī)保卡是可以直接劃卡用于門診看病和藥房拿藥的;
公司交的8%部分會進入【社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金】,有了這個基金,使得我們在醫(yī)院看病消費時,可以得到一部分費用報銷補貼。
不過這是一種概括性的說法,我們都知道個人賬戶和統(tǒng)籌賬戶的構成部分也會比這個要難一些,支付的界限不會很窄。
我們的個人賬戶由三部分組成:
你們得上心的是:個人賬戶中的余額只能用于醫(yī)保,僅有個別的地方能用來買商保、提現(xiàn)等一系列操作。
倘若要結轉使用和繼承個人賬戶中的余額,要滿足一定的要求才可以;
如果我們因為一些原因不幸身故,而且個人賬戶內(nèi)還有余額的話,這筆錢可由法定或指定人員繼承,沒有參保的繼承人也可以一次性獲得這筆錢;
如果沒有繼承人的話,個人賬戶的余額會被“充公”,全部劃入社會統(tǒng)籌基金中去;
累計繳費時間滿25年的,退休后不再繳費,個人賬戶基金由統(tǒng)籌賬戶劃撥。
統(tǒng)籌賬戶即社會統(tǒng)籌基金,主要由這幾個方面組成:用人單位扣除計入個人賬戶后的剩余部分;財政補貼;社會捐助;銀行利息;滯納金等。
統(tǒng)籌基金可以用來支付“三目錄”中產(chǎn)生的費用,即:
總的來說,統(tǒng)籌賬戶的基金主要用來報銷我們的醫(yī)療費,它基本上不會影響我們個人太多,我們無需對其操心,我們只用知道大概情況就可以了。
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以上就是我對 "蘇州幼兒園醫(yī)保報銷范圍"的圖文回答,望采納!

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