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藍(lán)色眼眸
分類:醫(yī)保報(bào)銷范圍
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醫(yī)保的報(bào)銷流程,學(xué)姐在之前是給大家講過的。但還是有些小伙伴依然很迷惑,醫(yī)保所說的“兩定點(diǎn),三目錄”是什么意思?醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍如何界定?
最重要的是,就診所到的醫(yī)院就是一所定點(diǎn)醫(yī)院,最后看完病,經(jīng)由醫(yī)保報(bào)銷的就診費(fèi)用極少,感到很困惑。
今天學(xué)姐就來與大家分享交流一下,對(duì)于醫(yī)保,我們不在意的細(xì)則往往很重要。
大家一定要把它的里里外外都了解清楚,否則臨到了還不知道醫(yī)保能不能報(bào)銷,能夠?yàn)槲覀儓?bào)銷的額度是多少也不知道。
社保的報(bào)銷范圍主要受到起付線、封頂線、報(bào)銷比例以及“兩定點(diǎn)三目錄”的限制。下面就為大家一一解釋:
起付線
說得通俗一點(diǎn),起付線就是我們申請(qǐng)報(bào)銷的底線,超過了這個(gè)所謂的起付線,才能報(bào)銷我們的部分醫(yī)療費(fèi)。
一年時(shí)間中所有治療方面花銷的費(fèi)用累計(jì)(提示:是累計(jì))在一起不超過起付線的金額。那我們要個(gè)人賬戶支付這些醫(yī)療費(fèi)用,或者是個(gè)人自付。
治療時(shí)產(chǎn)生的所有費(fèi)用加在一起,只有超過起付線的那部分社保統(tǒng)籌基金才按要求的比例給報(bào)銷。(什么是社會(huì)統(tǒng)籌基金的相關(guān)內(nèi)容,在后面的內(nèi)容當(dāng)中學(xué)姐會(huì)進(jìn)行說明,目前咱們先來簡(jiǎn)單的看一下咱們國(guó)家專門用來給參保公民報(bào)銷使用的資金)
各地的經(jīng)濟(jì)情況不盡相同,所以地方上面的起付線也是不一樣的,按照規(guī)定起付線的高低是根據(jù)當(dāng)?shù)芈毠て骄べY的10%左右來控制。因此,在不一樣的醫(yī)院里,它的起付線也不一樣,
簡(jiǎn)單來講,封頂線就是給你報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)不能超過的數(shù)額。
國(guó)家設(shè)立醫(yī)保報(bào)銷額度這樣才能有更好的規(guī)范,為了能夠讓保險(xiǎn)報(bào)銷有報(bào)銷范圍,就規(guī)定報(bào)銷有一定范圍。
國(guó)家有這樣的行為,這只是為了能夠讓公民享受醫(yī)保帶來的好處,這樣不至于得了大病去社會(huì)統(tǒng)籌基金,這樣做一定會(huì)讓一些人難以得到醫(yī)保保障。
還有就是因?yàn)椴煌貐^(qū)經(jīng)濟(jì)條件不同,也會(huì)影響到一些地區(qū)封頂線的不同,按理來說,封頂線的不同是因?yàn)楫?dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍左右來計(jì)算的。
報(bào)銷比例
社會(huì)統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí),采用的是共付制。即在我們進(jìn)行報(bào)銷時(shí),社會(huì)統(tǒng)籌基金報(bào)銷一部分(一般為70%~90%),個(gè)人承擔(dān)剩下的一部分。
報(bào)銷比例的高低,是由就診醫(yī)院的級(jí)別以及我們花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用的多少?zèng)Q定的,它們?nèi)咝纬梢欢ǖ谋壤ǔC總€(gè)醫(yī)院級(jí)別是不一樣的,醫(yī)院級(jí)別越高那么報(bào)銷就會(huì)越低,個(gè)人負(fù)擔(dān)就越重;花的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額越大,報(bào)銷時(shí)的比例就越大,自己要掏的錢就越少。
兩定點(diǎn)指的是定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店,三目錄指的是基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。
定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店
用一種好理解的方法來解釋,想要報(bào)銷治療時(shí)的相關(guān)費(fèi)用,那么必須在指定的醫(yī)院或者是指定的藥店進(jìn)行刷卡才可以。
假設(shè)我們選擇了非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行就診,或者去一下非定點(diǎn)小藥店購(gòu)藥,就會(huì)出現(xiàn)不能報(bào)銷的情況,或者是報(bào)銷的錢非常少。
想要綁定定點(diǎn)醫(yī)院與定點(diǎn)藥店,那么就要在激活社??ɑ蛘哚t(yī)??ǖ臅r(shí)候來做這件事情,地區(qū)不同,所以能夠綁定的定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店的數(shù)量也是不太一樣的,基本是2~4個(gè)。
如果要申請(qǐng)長(zhǎng)期異地就診怎么辦呢?定點(diǎn)醫(yī)院與定點(diǎn)藥店都需要重新綁定。
選定之后,這“兩定點(diǎn)”就作為了我們選定就醫(yī)的地點(diǎn),并且我們?cè)谶x擇購(gòu)藥地點(diǎn)上非常的自由,可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買或持處方在若干定點(diǎn)藥店購(gòu)買。
我們需要對(duì)這方面留個(gè)心眼,除急診和急救這種類型的救助外,參保人員并未到選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),那么這里所花費(fèi)的費(fèi)用,醫(yī)療保險(xiǎn)基金是不會(huì)支付的。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄,就是指國(guó)家予以報(bào)銷的藥品目錄。
能夠被納入《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的藥品,都是具有臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、市場(chǎng)能夠保證供應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)的藥品,并且具備下列條件之一:
《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中的藥品在《國(guó)家基本藥物》的基礎(chǔ)上遴選,分為兩類:
“乙類目錄”的藥品:可供臨床治療選擇使用,療效好,同類藥品中比“甲類目錄”藥品價(jià)格略高的藥品。
其中,“甲類目錄”由國(guó)家統(tǒng)一制定,各地不得調(diào)整;“乙類目錄”由國(guó)家制定,各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療救助和用藥習(xí)慣,適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整,增加和減少的品種數(shù)之和不得超過國(guó)家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。
此外,以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍:
基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目,就是指國(guó)家予以報(bào)銷的醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項(xiàng)目。 它的基本特征是:
基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍包括:診療設(shè)備及醫(yī)用材料費(fèi)和治療類項(xiàng)目。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施,就是指由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的,我們?cè)谧≡哼^程中中必然用到的生活服務(wù)設(shè)施。其中主要包括,住院床位費(fèi)以及門(急)診留觀床位費(fèi)。
至于我們?cè)诶锩娴娜粘I钣闷?、院?nèi)運(yùn)輸服務(wù)器和水電等所需要消費(fèi)的這些費(fèi)用,醫(yī)保是不會(huì)作另外的報(bào)銷,但是醫(yī)院很貼心地不會(huì)向我們收去任何費(fèi)用。
需要我們注意的點(diǎn)是,這些生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施的費(fèi)用是不能使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)來給的:
個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌賬戶
學(xué)姐之所以不把這部分內(nèi)容放到前面講,原因是我們不用太過于深究這部分的內(nèi)容,對(duì)我們實(shí)際影響不大。
在我們的生活中,只要知道個(gè)人賬戶在社??ɑ蜥t(yī)??ㄉ?ldquo;還有多少余額,這些余額能做什么”就夠了。
以前學(xué)姐也有提到過這樣的內(nèi)容,對(duì)于日常醫(yī)療保險(xiǎn)的繳納,個(gè)人要交個(gè)人工資的2%,公司要替我們交工資的8%(不同地區(qū)比例略有區(qū)別),構(gòu)成這筆醫(yī)保費(fèi)用的兩個(gè)地方分別是:
個(gè)人交的2%部分會(huì)直接進(jìn)入個(gè)人社??ɑ蜥t(yī)保卡中的【個(gè)人賬戶】,上醫(yī)院門診看感冒或者拿藥可以不用拿錢,直接使用醫(yī)??ǜ顿M(fèi);
公司交的8%部分會(huì)進(jìn)入【社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金】,有了這個(gè)基金,使得我們?cè)卺t(yī)院看病消費(fèi)時(shí),可以得到一部分費(fèi)用報(bào)銷補(bǔ)貼。
但是以上那是較為表面上的觀點(diǎn),其實(shí),這個(gè)比個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌賬戶的構(gòu)成要簡(jiǎn)單一點(diǎn),支付的界限不會(huì)很窄。
我們的個(gè)人賬戶由三部分組成:
需要注意的是:原則上這里的余額就是用作醫(yī)療服務(wù)保障的。只剩極個(gè)別地方可以用來買商?;蚴翘岈F(xiàn)等操作。
個(gè)人賬戶中的余額也能結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承,只要這些要求做到了就可以;
如果我們因?yàn)樘厥馇闆r意外身故,且個(gè)人賬戶內(nèi)仍然存在有一定余額的話,可被劃歸繼承人繼承,這筆錢可以被未參保的繼承人一次性獲得;
如果此人沒有繼承人,那么他的賬戶余額將被依法“充公”并劃入社會(huì)統(tǒng)籌基金內(nèi);
累計(jì)繳費(fèi)時(shí)間滿25年的,退休后不再繳費(fèi),個(gè)人賬戶基金由統(tǒng)籌賬戶劃撥。
統(tǒng)籌賬戶即社會(huì)統(tǒng)籌基金,主要由這幾個(gè)方面組成:用人單位扣除計(jì)入個(gè)人賬戶后的剩余部分;財(cái)政補(bǔ)貼;社會(huì)捐助;銀行利息;滯納金等。
統(tǒng)籌基金可以用來支付“三目錄”中產(chǎn)生的費(fèi)用,即:
我們找國(guó)家報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)一般來自統(tǒng)籌賬戶,它不會(huì)對(duì)我們產(chǎn)生什么大的作用,并不需要我們耗費(fèi)心神關(guān)注,大家只需要了解一下就好。
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以上就是我對(duì) "恩施醫(yī)保報(bào)銷范圍"的圖文回答,望采納!

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