提問:
污吏
分類:醫(yī)保報銷范圍
優(yōu)質回答

盡管之前學姐講過了醫(yī)保報銷的流程。對于醫(yī)保所說的"兩定點,三目錄",一定還有些朋友不知道什么意思。大家清楚醫(yī)保報銷的范圍是什么嗎?
特別關鍵的是,自己就是在醫(yī)保定點醫(yī)院進行的治療,結果一趟下來,醫(yī)保報銷的費用才一小部分,感到非常不解。
OKOK~今天學姐就來跟大家好好講講,在醫(yī)保中十分重要的細則,我們往往卻不怎么關注過。
大家一定要把它的里里外外都了解清楚,不要到時候,連醫(yī)保報不報銷得了,具體報銷多少都不知道。
社保的報銷范圍主要受到起付線、封頂線、報銷比例以及“兩定點三目錄”的限制。我們來逐一進行了解:
起付線
起付線就是政府所規(guī)定的報銷基線,超過了這個數(shù)額才能進行報銷。
一年之內,我們因醫(yī)療費用產(chǎn)生的花費如果沒有累計(注意是累計)超過起付線的金額,那么這些醫(yī)療費用就需要我們的個人賬戶中支付或由個人自付。
累計金額只有在超過了起付線的情況下,超過的部分社會統(tǒng)籌基金才會按照比例來報銷。(一些有關社保統(tǒng)籌基金的知識,在后面學姐會進行說明,目前咱們先簡單的搞明白,國家用來給咱們這種參保公民報銷用的錢)
因為很多地方的經(jīng)濟情況是不同的,所以起付線的高低也不會一樣,按照相關的規(guī)定起付線到底應該定多高?是根據(jù)當?shù)氐穆毠つ昶骄べY10%上下來確定的。就比如醫(yī)院的等級不一樣,起付線也有很大差別,
簡單來講,封頂線就是給你報銷醫(yī)療費不能超過的數(shù)額。
國家設立醫(yī)保報銷額度這樣才能有更好的規(guī)范,規(guī)定在起付線到封頂線的這些花費才能報銷,這感覺就很“小氣”。
其實國家有這樣的想法,這樣國家只是為了保證公民能正常使用醫(yī)保,不能到得了罕見疾病的人要花掉社會統(tǒng)籌基金中的百八十萬塊錢這種程度,這樣做一定會讓一些人難以得到醫(yī)保保障。
因為地區(qū)經(jīng)濟條件的不好,才會讓這些地區(qū)的封頂線也有所改變,當?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍是控制封頂線的上限。
報銷比例
社會統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費用報銷時,采用的是共付制。即在我們進行報銷時,社會統(tǒng)籌基金報銷一部分(一般為70%~90%),個人承擔剩下的一部分。
社保能夠報銷多少錢往往跟我們疾病治療的醫(yī)院以及醫(yī)療費用是息息相關的,也就是說如果你選擇的醫(yī)院級別越高,那么你的報銷就越低,個人承擔的負擔就很高了;在治病的時候你花的錢越多,那么給你報銷的比例就越高,自己需要擔負的就越少。
兩定點指的是定點醫(yī)院和定點藥店,三目錄指的是基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目和基本醫(yī)療服務設施標準。
定點醫(yī)院和定點藥店
用一種簡單的方式來說。若想報銷治療時的費用,醫(yī)??ɑ蛘呤巧绫?ū仨氃谥付ǖ尼t(yī)院和藥店使用。
假設我們選擇了非定點醫(yī)療機構進行就診,或者去一下非定點小藥店購藥,會面臨報銷金額非常少的情況,更嚴重的是有些地方不能進行報銷。
對定點醫(yī)院和定點藥店想要進行綁定的話,要在激活社保卡和醫(yī)??〞r進行,城市省份不一樣,所以能用來綁定的定點醫(yī)院和藥店的數(shù)量也不會都一樣,2~4個是一般的數(shù)量。
還有一種情況是申請長期異地就診,定點醫(yī)院與定點藥店重新綁定的操作必不可少。
選定之后,我們就可以到選定的“兩定點”進行就醫(yī),并可自主決定在定點醫(yī)療機構購買或持處方在若干定點藥店購藥啦。
我們需要對這方面留個心眼,要是不屬于急診和急救的情況,參保人員在非選定的定點醫(yī)療機構就醫(yī)時所產(chǎn)生的這部分費用,不由醫(yī)療保險基金支付。
基本醫(yī)療保險藥品目錄,就是指國家予以報銷的藥品目錄。
能夠被納入《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品,都是具有臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應等優(yōu)點的藥品,并且具備下列條件之一:
《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的藥品在《國家基本藥物》的基礎上遴選,分為兩類:
“乙類目錄”的藥品:可供臨床治療選擇使用,療效好,同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品。
其中,“甲類目錄”由國家統(tǒng)一制定,各地不得調整;“乙類目錄”由國家制定,各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟水平、醫(yī)療救助和用藥習慣,適當進行調整,增加和減少的品種數(shù)之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。
此外,以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險用藥范圍:
基本醫(yī)療保險診療項目,就是指國家予以報銷的醫(yī)療技術勞務項目和采用醫(yī)療儀器、設備與醫(yī)用材料進行的診斷、治療項目。 它的基本特征是:
基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍包括:診療設備及醫(yī)用材料費和治療類項目。
基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施,就是指由定點醫(yī)療機構提供的,我們在住院過程中中必然用到的生活服務設施。其中主要包括,住院床位費以及門(急)診留觀床位費。
至于屬于我們日常生活中的必須花費,比如生活用品、院內運輸服務器和水電等費用,醫(yī)保沒有這方面的報銷,醫(yī)院也不對這方面收費。
這方面真的值得我們注意一下,以下這些生活服務項目和服務設施,是不能通過基本醫(yī)療保險基金來付款的:
個人賬戶與統(tǒng)籌賬戶
學姐之所以把這部分放在最后再講,原因是這部分內容我們大概熟悉就可以了,實際上并不會太影響我們。
一般日常來說,對于個人賬戶在社??ɑ蜥t(yī)??ㄉ?ldquo;還有多少余額?,這些余額能做什么?”這些問題,我們清楚就行了。
以前學姐也有提到過這樣的內容,對于日常醫(yī)療保險的繳納,個人需要繳納部分為工資的2%,公司繳納部分同比個人多出6%也就是交工資的8%(不同地區(qū)比例略有差異),這筆醫(yī)保費用去的兩個地方分別是:
個人交的2%部分會直接進入個人社??ɑ蜥t(yī)??ㄖ械摹緜€人賬戶】,上醫(yī)院門診看感冒或者拿藥可以不用拿錢,直接使用醫(yī)保卡付費;
公司交的8%部分會進入【社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金】,繳納的費用可以使我們在重大疾病住院時得到醫(yī)療費用減免報銷的政策。
然則這是一種不具體的說法,我們都知道個人賬戶和統(tǒng)籌賬戶的構成部分也會比這個要難一些,支付的領域也更大一些。
我們的個人賬戶由三部分組成:
你們得上心的是:個人賬戶中的余額只能用于醫(yī)保,只有個別地區(qū)可以用來買商保、提現(xiàn)等操作。
個人賬戶中的余額只要滿足一定條件,允許結轉使用和繼承;
如果我們因為某些不可預料的意外而身故,而且個人賬戶內還有余額結余的話,就可以由繼承人支配使用,如果繼承人沒有參保這筆錢將做一次性支付處理;
如果身故者沒有合法繼承人,那么他的個人賬戶余額將被“充公”,納入社會統(tǒng)籌基金范疇;
累計繳費時間滿25年的,退休后不再繳費,個人賬戶基金由統(tǒng)籌賬戶劃撥。
統(tǒng)籌賬戶即社會統(tǒng)籌基金,主要由這幾個方面組成:用人單位扣除計入個人賬戶后的剩余部分;財政補貼;社會捐助;銀行利息;滯納金等。
統(tǒng)籌基金可以用來支付“三目錄”中產(chǎn)生的費用,即:
統(tǒng)籌賬戶的資金一般用于報銷社保類的醫(yī)療費,它基本上不會影響我們個人太多,不需要我們擔憂它,我們只用知道大概情況就可以了。
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以上就是我對 "云南新生兒醫(yī)保報銷范圍"的圖文回答,望采納!

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