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分類(lèi)：醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍
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學(xué)霸說(shuō)保險(xiǎn)-南南
雖然前段時(shí)間學(xué)姐給大家講過(guò)醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)流程，醫(yī)保所說(shuō)的"兩定點(diǎn)，三目錄"，應(yīng)該還有人不知道是什么意思。醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍如何界定？
尤為突出的是，看病選擇的醫(yī)院不就是定點(diǎn)醫(yī)院?jiǎn)?，結(jié)束了所有的程序，通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的費(fèi)用并不多，甚至還有點(diǎn)少，感到困惑至極。
這件事由學(xué)姐我今天好好給你們講講，關(guān)于醫(yī)保，有些細(xì)則很重要。
大家必須要花心思去了解清楚，要報(bào)銷(xiāo)時(shí)，還弄不懂醫(yī)保是否可以報(bào)銷(xiāo)，能夠?yàn)槲覀儓?bào)銷(xiāo)的額度是多少也不知道。
社保的報(bào)銷(xiāo)范圍主要受到起付線(xiàn)、封頂線(xiàn)、報(bào)銷(xiāo)比例以及“兩定點(diǎn)三目錄”的限制。先來(lái)了解一下這些名詞的意義：
起付線(xiàn)
你的醫(yī)療費(fèi)用只有超過(guò)了起付線(xiàn)的金額，才能進(jìn)行醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)。
一年之內(nèi)，我們因醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生的花費(fèi)如果沒(méi)有累計(jì)（注意是累計(jì)）超過(guò)起付線(xiàn)的金額，那么這些醫(yī)療費(fèi)用就需要我們的個(gè)人賬戶(hù)中支付或由個(gè)人自付。
看病時(shí)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用全部算在一起。超過(guò)起付線(xiàn)的那部分錢(qián)社保統(tǒng)籌基金才會(huì)給按照一定額度報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用。（一些有關(guān)社保統(tǒng)籌基金的知識(shí)，在后面學(xué)姐會(huì)進(jìn)行說(shuō)明，目前咱們先來(lái)簡(jiǎn)單的看一下咱們國(guó)家專(zhuān)門(mén)用來(lái)給參保公民報(bào)銷(xiāo)使用的資金）
有的地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況比較好，有的地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況比較落后，所以起付線(xiàn)也是不一樣的，按照原則，起伏線(xiàn)的高低是通過(guò)當(dāng)?shù)芈毠さ墓べY來(lái)確定的，一般是按工資的10%左右來(lái)確定。此外，不同等級(jí)的醫(yī)院，起付線(xiàn)也有一定差別。
簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，封頂線(xiàn)就是指國(guó)家給你報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療費(fèi)用的最高限額。
雖然國(guó)家為醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)額度設(shè)立了一個(gè)封頂線(xiàn)，只有在起付線(xiàn)到封頂線(xiàn)的部分才能按比例報(bào)銷(xiāo)，顯得很“摳門(mén)”。
但其實(shí)國(guó)家這么做，有這樣的決定是為了參保人更加了解并使用醫(yī)保，不至于因?yàn)闃O少數(shù)人得了罕見(jiàn)的大病花掉了社會(huì)統(tǒng)籌基金中百八十萬(wàn)的錢(qián)，導(dǎo)致其他人難以得到正常的醫(yī)保保障。
由于不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況不一樣，所以不同地區(qū)封頂線(xiàn)并不相同，原則上來(lái)說(shuō)，封頂線(xiàn)的多少控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍左右。
報(bào)銷(xiāo)比例
社會(huì)統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)時(shí)，采用的是共付制。即在我們進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)時(shí)，社會(huì)統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)一部分（一般為70%~90%），個(gè)人承擔(dān)剩下的一部分。
我們常常會(huì)問(wèn)報(bào)銷(xiāo)比例是多少，這些是要看我們?cè)谑裁礃拥尼t(yī)院治療，花了多少錢(qián)的醫(yī)療費(fèi)用，也就是說(shuō)如果你選擇的醫(yī)院級(jí)別越高，那么你的報(bào)銷(xiāo)就越低，個(gè)人承擔(dān)的負(fù)擔(dān)就很高了；花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用越高，報(bào)銷(xiāo)比例越高，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例越低。
兩定點(diǎn)指的是定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店，三目錄指的是基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。
定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店
簡(jiǎn)單的解釋一下，醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)是需要在我們醫(yī)保卡或者是社?？ǖ慕壎ǖ亩c(diǎn)醫(yī)院和藥店才能進(jìn)行。
不按照社?？ㄒ?guī)定的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行就診，或者隨便去一些非定點(diǎn)藥店買(mǎi)藥品，只能出現(xiàn)兩種情況，一種是難以報(bào)銷(xiāo)，一種是報(bào)銷(xiāo)得很少。
想要綁定定點(diǎn)醫(yī)院與定點(diǎn)藥店，那么就要在激活社保卡或者醫(yī)?？ǖ臅r(shí)候來(lái)做這件事情，在不同的地方可以用來(lái)綁定的定點(diǎn)藥店和定點(diǎn)醫(yī)院的數(shù)量不是統(tǒng)一的，沒(méi)有特殊情況的話(huà)是2~4個(gè)。
此外，申請(qǐng)長(zhǎng)期異地就診的辦法是，定點(diǎn)醫(yī)院與定點(diǎn)藥店重新綁定的操作必不可少。
選定之后，我們進(jìn)行就醫(yī)的地點(diǎn)就是我們選定的“兩定點(diǎn)”，并且我們可以自由挑選在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)藥品還是持處方在若干定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。
要特別注意，不在急診和急救的范圍內(nèi)，關(guān)于參保人員在非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行就醫(yī)所消費(fèi)的這些費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金是不會(huì)支付的。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，就是指國(guó)家予以報(bào)銷(xiāo)的藥品目錄。
能夠被納入《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的藥品，都是具有臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、市場(chǎng)能夠保證供應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)的藥品，并且具備下列條件之一：
《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中的藥品在《國(guó)家基本藥物》的基礎(chǔ)上遴選，分為兩類(lèi)：
“乙類(lèi)目錄”的藥品：可供臨床治療選擇使用，療效好，同類(lèi)藥品中比“甲類(lèi)目錄”藥品價(jià)格略高的藥品。
其中，“甲類(lèi)目錄”由國(guó)家統(tǒng)一制定，各地不得調(diào)整；“乙類(lèi)目錄”由國(guó)家制定，各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療救助和用藥習(xí)慣，適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整，增加和減少的品種數(shù)之和不得超過(guò)國(guó)家制定的“乙類(lèi)目錄”藥品總數(shù)的15%。
此外，以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍：
基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目，就是指國(guó)家予以報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項(xiàng)目。 它的基本特征是：
基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍包括：診療設(shè)備及醫(yī)用材料費(fèi)和治療類(lèi)項(xiàng)目。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，就是指由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的，我們?cè)谧≡哼^(guò)程中中必然用到的生活服務(wù)設(shè)施。其中主要包括，住院床位費(fèi)以及門(mén)（急）診留觀床位費(fèi)。
至于已經(jīng)在這里面的日常生活用品、院內(nèi)運(yùn)輸服務(wù)器和水電等費(fèi)用，醫(yī)保不會(huì)進(jìn)行另外的報(bào)銷(xiāo)，而醫(yī)院也不會(huì)收取我們的費(fèi)用。
值得我們注意的是，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金是不對(duì)這些生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施提供支付功能的：
個(gè)人賬戶(hù)與統(tǒng)籌賬戶(hù)
學(xué)姐之所以把這部分放在最后再講，是因?yàn)檫@部分我們不用深究，了解就好，對(duì)我們沒(méi)有很大的影響。
一般日常來(lái)說(shuō)，我們只需要清楚社?？ɑ蜥t(yī)?？ㄉ鲜Ｓ嗟挠囝~有多少以及能做什么，就足夠了。
學(xué)姐之前有提到過(guò)，對(duì)于日常醫(yī)療保險(xiǎn)的繳納，為了保障社會(huì)工作者，費(fèi)用繳納由公司替我們繳納8%，個(gè)人僅需繳納2%，不同地區(qū)比例稍有區(qū)別，這一部分醫(yī)保費(fèi)用會(huì)通過(guò)兩個(gè)途徑：
個(gè)人交的2%部分會(huì)直接進(jìn)入個(gè)人社?？ɑ蜥t(yī)保卡中的【個(gè)人賬戶(hù)】，醫(yī)保卡是可以直接劃卡用于門(mén)診看病和藥房拿藥的；
公司交的8%部分會(huì)進(jìn)入【社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金】，在重大疾病住院時(shí)可在所繳納的一些醫(yī)療費(fèi)用中得到一定比例的報(bào)銷(xiāo)。
但是以上那是較為表面上的觀點(diǎn)，實(shí)際上，個(gè)人賬戶(hù)與統(tǒng)籌賬戶(hù)的組成部分比這要復(fù)雜一些，支付的界限不會(huì)很窄。
我們的個(gè)人賬戶(hù)由三部分組成：
你們要仔細(xì)看一下的是：個(gè)人賬戶(hù)的錢(qián)只能用作醫(yī)療保障使用。有且只有個(gè)別地區(qū)能拿去購(gòu)買(mǎi)商?；蛱岈F(xiàn)等操作。
只有滿(mǎn)足了必需的條件，個(gè)人賬戶(hù)中的余額才可以進(jìn)行結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承這些操作；
如果我們因?yàn)橐馔馊ナ?，且個(gè)人賬戶(hù)內(nèi)仍有余額存在的話(huà)，可以劃入繼承人的賬戶(hù)，繼承人未參保的話(huà)，這筆錢(qián)一次性支付給繼承人；
如果沒(méi)有繼承人，那么個(gè)人賬戶(hù)余額會(huì)被“充公”，劃入社會(huì)統(tǒng)籌基金；
累計(jì)繳費(fèi)時(shí)間滿(mǎn)25年的，退休后不再繳費(fèi)，個(gè)人賬戶(hù)基金由統(tǒng)籌賬戶(hù)劃撥。
統(tǒng)籌賬戶(hù)即社會(huì)統(tǒng)籌基金，主要由這幾個(gè)方面組成：用人單位扣除計(jì)入個(gè)人賬戶(hù)后的剩余部分；財(cái)政補(bǔ)貼；社會(huì)捐助；銀行利息；滯納金等。
統(tǒng)籌基金可以用來(lái)支付“三目錄”中產(chǎn)生的費(fèi)用，即：
總而言之，我們找國(guó)家報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療費(fèi)一般來(lái)自統(tǒng)籌賬戶(hù)，它不會(huì)對(duì)我們產(chǎn)生什么大的作用，不需要我們擔(dān)憂(yōu)它，我們只需要知道個(gè)一二就行了。
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以上就是我對(duì) "顴骨骨折手術(shù)在醫(yī)?？蓤?bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)嗎"的圖文回答，望采納！
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