提問: 清醒又惡俗
分類:醫(yī)保報(bào)銷范圍
優(yōu)質(zhì)回答
盡管之前學(xué)姐講過了醫(yī)保報(bào)銷的流程。有些小伙伴一定還出去迷惑狀態(tài),對(duì)醫(yī)保所說(shuō)的"兩定點(diǎn),三目錄"還不太了解。醫(yī)保的報(bào)銷范圍是如何定義的呢?
尤為突出的是,看病選擇的醫(yī)院不就是定點(diǎn)醫(yī)院?jiǎn)?,離開的時(shí)候,醫(yī)保報(bào)銷的費(fèi)用才一小部分,感到很疑惑。
今天學(xué)姐就來(lái)和大家好好說(shuō)一說(shuō),關(guān)于醫(yī)保,有些細(xì)則很重要。
對(duì)此大家一定要進(jìn)行具體了解,就怕屆時(shí),醫(yī)??刹豢梢詧?bào)銷,能報(bào)銷多少都不太了解。
社保的報(bào)銷范圍主要受到起付線、封頂線、報(bào)銷比例以及“兩定點(diǎn)三目錄”的限制。接下來(lái)我們一起來(lái)了解一下關(guān)于這些名詞的解釋:
起付線
你的醫(yī)療費(fèi)用只有超過了起付線的金額,才能進(jìn)行醫(yī)療報(bào)銷。
按一年的時(shí)間算咱們因?yàn)橹尾〉幕ㄤN加在一起,要是沒有超過起付線的規(guī)定金額,那就只能是我們從個(gè)人賬戶里支付這些醫(yī)療費(fèi)用,或者是自付由個(gè)人承擔(dān)。
累計(jì)金額只有在超過了起付線的情況下,超過的部分社會(huì)統(tǒng)籌基金才會(huì)按照比例來(lái)報(bào)銷。(社會(huì)統(tǒng)籌基金的相關(guān)內(nèi)容,學(xué)姐會(huì)在下面進(jìn)行講解,現(xiàn)在我們要先簡(jiǎn)單的了解一下咱們國(guó)家專門用來(lái)給參保公民報(bào)銷使用的錢)
因?yàn)楹芏嗟胤降慕?jīng)濟(jì)情況是不同的,所以起付線的高低也不會(huì)一樣,通常的原則是起付線會(huì)按照當(dāng)?shù)芈毠さ哪昶骄べY的10%來(lái)確定起付線的,上下可能會(huì)有一些浮動(dòng)。此外,在等級(jí)不同的醫(yī)院,所收的費(fèi)用一定不一定,
這樣說(shuō),因?yàn)閳?bào)銷醫(yī)療費(fèi)是有限額的。
為了能更好的管理國(guó)家才對(duì)醫(yī)療報(bào)銷額度設(shè)立一個(gè)封頂線,規(guī)定了在起付線到封頂線這一部分才能報(bào)銷,顯得很“摳門”。
這樣做國(guó)家是有規(guī)定的,這只是為了能夠讓公民享受醫(yī)保帶來(lái)的好處,一些人會(huì)得一些比較麻煩的病可能會(huì)花費(fèi)在社會(huì)中統(tǒng)籌基金中百八十萬(wàn)的款,為了其他一些人能夠正常得到醫(yī)保保障我們參保人要好好使用醫(yī)保。
還有就是因?yàn)椴煌貐^(qū)經(jīng)濟(jì)條件不同,也會(huì)影響到一些地區(qū)封頂線的不同,原則上來(lái)說(shuō),封頂線的多少控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍左右。
報(bào)銷比例
社會(huì)統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí),采用的是共付制。即在我們進(jìn)行報(bào)銷時(shí),社會(huì)統(tǒng)籌基金報(bào)銷一部分(一般為70%~90%),個(gè)人承擔(dān)剩下的一部分。
社保能夠報(bào)銷多少錢往往跟我們疾病治療的醫(yī)院以及醫(yī)療費(fèi)用是息息相關(guān)的,醫(yī)院級(jí)別越高導(dǎo)致報(bào)銷越低最后導(dǎo)致個(gè)人承擔(dān)就越高;在治病的時(shí)候你花的錢越多,那么給你報(bào)銷的比例就越高,自己需要擔(dān)負(fù)的就越少。
兩定點(diǎn)指的是定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店,三目錄指的是基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。
定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店
簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō),醫(yī)保的報(bào)銷需要到我們社??ɑ蜥t(yī)??ń壎ǖ南嚓P(guān)定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店才行。
假如我們沒有到規(guī)定的定點(diǎn)藥店買藥,或者是沒有到規(guī)定醫(yī)院進(jìn)行就診,會(huì)面臨報(bào)銷金額非常少的情況,更嚴(yán)重的是有些地方不能進(jìn)行報(bào)銷。
對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店想要進(jìn)行綁定的話,要在激活社保卡和醫(yī)??〞r(shí)進(jìn)行,區(qū)域不同,那么可以用來(lái)綁定的定點(diǎn)藥店與定點(diǎn)醫(yī)院的數(shù)量也是不同的,正常情況下是2~4個(gè)。
此外,如果我們需要申請(qǐng)長(zhǎng)期異地就診的話,必須要對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店進(jìn)行重新綁定操作。
選定之后,這“兩定點(diǎn)”就作為了我們選定就醫(yī)的地點(diǎn),并且不僅可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買藥品,而且還能持處方在若干定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。
值得注意的是,要是不屬于急診和急救的情況,參保人員在非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)所產(chǎn)生的這部分費(fèi)用,不由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄,就是指國(guó)家予以報(bào)銷的藥品目錄。
能夠被納入《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的藥品,都是具有臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、市場(chǎng)能夠保證供應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)的藥品,并且具備下列條件之一:
《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中的藥品在《國(guó)家基本藥物》的基礎(chǔ)上遴選,分為兩類:
“乙類目錄”的藥品:可供臨床治療選擇使用,療效好,同類藥品中比“甲類目錄”藥品價(jià)格略高的藥品。
其中,“甲類目錄”由國(guó)家統(tǒng)一制定,各地不得調(diào)整;“乙類目錄”由國(guó)家制定,各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療救助和用藥習(xí)慣,適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整,增加和減少的品種數(shù)之和不得超過國(guó)家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。
此外,以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍:
基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目,就是指國(guó)家予以報(bào)銷的醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項(xiàng)目。 它的基本特征是:
基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍包括:診療設(shè)備及醫(yī)用材料費(fèi)和治療類項(xiàng)目。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施,就是指由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的,我們?cè)谧≡哼^程中中必然用到的生活服務(wù)設(shè)施。其中主要包括,住院床位費(fèi)以及門(急)診留觀床位費(fèi)。
至于在這里這方面我們的支出費(fèi)用,例如日常生活用品、院內(nèi)運(yùn)輸服務(wù)器和水電等,醫(yī)保沒有這方面的報(bào)銷,醫(yī)院也不對(duì)這方面收費(fèi)。
需要我們重視的是,不能用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金來(lái)支付的生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用,主要有:
個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌賬戶
學(xué)姐之所以把這部分放在最后再講,原因是這部分內(nèi)容我們大概熟悉就可以了,實(shí)際上對(duì)我們產(chǎn)生的影響不太大。
在我們一般的生活里,只要知道個(gè)人賬戶在社保卡或醫(yī)??ㄉ?ldquo;還有多少余額,這些余額能做什么”就夠了。
學(xué)姐之前有提到過,日常生活中,我們繳納醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí),個(gè)人和公司繳納分別占比工資的2%和8%,不同地區(qū)比例有差別但總體差距不大。構(gòu)成這筆醫(yī)保費(fèi)用的兩個(gè)地方分別是:
個(gè)人交的2%部分會(huì)直接進(jìn)入個(gè)人社??ɑ蜥t(yī)保卡中的【個(gè)人賬戶】,可以在我們平時(shí)感冒發(fā)燒去醫(yī)院看門診或者去藥房拿藥時(shí),直接劃卡消費(fèi);
公司交的8%部分會(huì)進(jìn)入【社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金】,繳納的費(fèi)用可以使我們?cè)谥卮蠹膊∽≡簳r(shí)得到醫(yī)療費(fèi)用減免報(bào)銷的政策。
但是以上那是較為表面上的觀點(diǎn),我們要了解我們自己的賬戶和統(tǒng)籌賬戶的組成部分是比這個(gè)要難得多的,支付局限性比較小。
我們的個(gè)人賬戶由三部分組成:
小伙伴們需要記一下的是:只有醫(yī)保才能使用個(gè)人賬戶里的余額。只剩極個(gè)別地方可以用來(lái)買商?;蚴翘岈F(xiàn)等操作。
個(gè)人賬戶中的余額也能結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承,只要這些要求做到了就可以;
如果我們因?yàn)橐恍┰虿恍疑砉?,而且個(gè)人賬戶內(nèi)還有余額的話,這筆錢可由法定或指定人員繼承,一次性付給沒能參保使用的繼承人;
如果此人沒有繼承人,那么他的賬戶余額將被依法“充公”并劃入社會(huì)統(tǒng)籌基金內(nèi);
累計(jì)繳費(fèi)時(shí)間滿25年的,退休后不再繳費(fèi),個(gè)人賬戶基金由統(tǒng)籌賬戶劃撥。
統(tǒng)籌賬戶即社會(huì)統(tǒng)籌基金,主要由這幾個(gè)方面組成:用人單位扣除計(jì)入個(gè)人賬戶后的剩余部分;財(cái)政補(bǔ)貼;社會(huì)捐助;銀行利息;滯納金等。
統(tǒng)籌基金可以用來(lái)支付“三目錄”中產(chǎn)生的費(fèi)用,即:
統(tǒng)籌賬戶一般是用于報(bào)銷我們的醫(yī)療費(fèi),它對(duì)我們個(gè)人的影響并不大,不需要我們花時(shí)間研究,我們只需要懂得表面的東西就行了。
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以上就是我對(duì) "肺移植屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍嗎"的圖文回答,望采納!
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