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工傷后不再醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的怎么

提問: 王位很孤獨 分類:醫(yī)保報銷范圍

優(yōu)質(zhì)回答

學霸說保險-秀秀

關于醫(yī)保的報銷流程在前段時間是學姐講過的。醫(yī)保所說的"兩定點,三目錄",應該還有人不知道是什么意思。醫(yī)保的報銷范圍是如何定義的呢?

最首要的疑惑是,看病選擇的醫(yī)院不就是定點醫(yī)院嗎,結果一趟下來,發(fā)現(xiàn)醫(yī)保報銷的數(shù)額少得可憐,感到十分迷惑。

今天學姐就來與大家分享交流一下,關于醫(yī)保,有些細則很重要。

大家必須對其認真了解,不要到時候,連醫(yī)保報不報銷得了,能報銷多少一點都不了解。

報銷范圍

社保的報銷范圍主要受到起付線、封頂線、報銷比例以及“兩定點三目錄”的限制。先來了解一下這些名詞的意義:

起付線

國家為醫(yī)療報銷設立了專門的底線,叫做起付線,超過了這個數(shù)值,才能進行報銷。

在一年時間內(nèi),產(chǎn)生的醫(yī)療費用要是沒有累計(強調(diào)下是累計)超過規(guī)定的起付線,那這些的醫(yī)療費用是從我們的個人賬戶里去支付了,還有也能由個人自付。

看病時產(chǎn)生的醫(yī)療費用全部算在一起。超過起付線的那部分錢社保統(tǒng)籌基金才會給按照一定額度報銷費用。(關于社會統(tǒng)籌基金是什么,學姐會在后面進行講解,目前咱們先來簡單的看一下咱們國家專門用來給參保公民報銷使用的資金)

因為很多地方的經(jīng)濟情況是不同的,所以起付線的高低也不會一樣,按照相應的規(guī)定起伏線到底應該定多高?是根據(jù)當?shù)芈毠つ旯べY的平均值的10%來確定,上下會有一些調(diào)整。就比如醫(yī)院的等級不一樣,起付線也有很大差別,

封頂線

簡單來講,封頂線就是給你報銷醫(yī)療費不能超過的數(shù)額。

雖然國家為醫(yī)保的報銷額度設立了一個封頂線,規(guī)定在起付線到封頂線的這些花費才能報銷,這感覺就很“小氣”。

這樣做國家是有規(guī)定的,有這樣的決定是為了參保人更加了解并使用醫(yī)保,一些人會得一些比較麻煩的病可能會花費在社會中統(tǒng)籌基金中百八十萬的款,只會讓一些人難以得到正常醫(yī)保報銷保障。

這是因為地區(qū)經(jīng)濟狀況不同,才會有封頂線的不同,按理來說,封頂線的不同是因為當?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍左右來計算的。

報銷比例

社會統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費用報銷時,采用的是共付制。即在我們進行報銷時,社會統(tǒng)籌基金報銷一部分(一般為70%~90%),個人承擔剩下的一部分。

就診醫(yī)院的級別以及我們花費了多少醫(yī)療費用決定了報銷比例的高低,醫(yī)院級別越高導致報銷越低最后導致個人承擔就越高;看病時用掉的錢越多,能報銷的錢就會越多,自己需要拿的錢就會相對比較少。

兩定點、三目錄

兩定點指的是定點醫(yī)院和定點藥店,三目錄指的是基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目和基本醫(yī)療服務設施標準。

定點醫(yī)院和定點藥店

用一種好理解的方法來解釋,想要報銷治療時的相關費用,那么必須在指定的醫(yī)院或者是指定的藥店進行刷卡才可以。

如果不到“兩定點”進行就醫(yī)或買藥的話,只能出現(xiàn)兩種情況,一種是難以報銷,一種是報銷得很少。

對定點醫(yī)院和定點藥店想要進行綁定的話,要在激活社??ê歪t(yī)??〞r進行,區(qū)域不同,那么可以用來綁定的定點藥店與定點醫(yī)院的數(shù)量也是不同的,正常情況下是2~4個。

此外,申請長期異地就診的辦法是,不論是定點醫(yī)院還是定點藥店都需要重新綁定。

選定之后,這“兩定點”就是我們進行就醫(yī)的地點,并且不僅可以在定點醫(yī)療機構購買藥品,而且還能持處方在若干定點藥店購藥。

值得注意的是,要是不屬于急診和急救的情況,參保人員在非選定的定點醫(yī)療機構就醫(yī)時所產(chǎn)生的這部分費用,醫(yī)療保險基金不會幫助我們支付。

基本醫(yī)療保險藥品目錄

基本醫(yī)療保險藥品目錄,就是指國家予以報銷的藥品目錄。

能夠被納入《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品,都是具有臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應等優(yōu)點的藥品,并且具備下列條件之一:

?《中華人民共和國藥典》(現(xiàn)行版)收載的藥品;
? 符合國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)標準的藥品;
? 國家藥品監(jiān)督管理部門批準正式進口的藥品。

《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的藥品在《國家基本藥物》的基礎上遴選,分為兩類:

“甲類目錄”的藥品:臨床治療必需,使用廣泛,療效好,同類藥品中價格低的藥品。

“乙類目錄”的藥品:可供臨床治療選擇使用,療效好,同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品。

其中,“甲類目錄”由國家統(tǒng)一制定,各地不得調(diào)整;“乙類目錄”由國家制定,各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟水平、醫(yī)療救助和用藥習慣,適當進行調(diào)整,增加和減少的品種數(shù)之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。

此外,以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險用藥范圍:

? 主要起營養(yǎng)滋補作用的藥品;
? 部分可以入藥的動物及動物內(nèi)臟,干(水)果類;
? 用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑;
? 各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑;
? 血液制品、蛋白類制品(特殊適應征與急救、搶救除外);
? 社會保險行政部門規(guī)定基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他藥品。

基本醫(yī)療保險診療項目

基本醫(yī)療保險診療項目,就是指國家予以報銷的醫(yī)療技術勞務項目和采用醫(yī)療儀器、設備與醫(yī)用材料進行的診斷、治療項目。 它的基本特征是:

? 臨床治療所必需,安全有效、費用適宜;
? 由物價部門制定了相應的收費標準;
? 由定點醫(yī)療機構為參保人員提供的定點醫(yī)療服務范圍內(nèi)的診療項目。

基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍包括:診療設備及醫(yī)用材料費和治療類項目。

基本醫(yī)療服務設施標準

基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施,就是指由定點醫(yī)療機構提供的,我們在住院過程中中必然用到的生活服務設施。其中主要包括,住院床位費以及門(急)診留觀床位費。

至于有關這里面的日常生活用品、院內(nèi)運輸服務器和水電等產(chǎn)生的費用,在醫(yī)保報銷的范圍外,但醫(yī)院這部分的費用是免費的。

值得我們注意的是,這些生活服務項目和服務設施的費用是不能使用基本醫(yī)療保險來給的:

? 就(轉)診交通費、急救車費;
? 空調(diào)費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費;
? 陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費;
? 膳食費;
? 文娛活動費及其他特需生活服務費用。

個人賬戶與統(tǒng)籌賬戶

學姐之所以最后再講這部分內(nèi)容,是因為這部分的內(nèi)容我們做到了解即可,實際上對我們產(chǎn)生的影響不太大。

一般在平時的時候,對于大部分人來說,你只要知道社??ɑ蜥t(yī)??ㄗ约嘿~號上還有多少余額,這些余額可以用來干嘛”就足夠了。

學姐以前有說過,醫(yī)療保險繳納的時候,個人需要繳納部分為工資的2%,公司繳納部分同比個人多出6%也就是交工資的8%(不同地區(qū)比例略有差異),這筆醫(yī)保費用去的兩個地方分別是:

個人交的2%部分會直接進入個人社保卡或醫(yī)??ㄖ械摹緜€人賬戶】,醫(yī)??ㄊ强梢灾苯觿澘ㄓ糜陂T診看病和藥房拿藥的;

公司交的8%部分會進入【社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金】,目的就是使我們在住院醫(yī)病時可以得到報銷來減少費用壓力。

但這是比較籠統(tǒng)的講法,我們都知道個人賬戶和統(tǒng)籌賬戶的構成部分也會比這個要難一些,支付的界限不會很窄。

個人賬戶

我們的個人賬戶由三部分組成:

? 個人繳納的醫(yī)保費全部劃入個人賬戶,即個人繳納的2%
? 用人單位繳納的醫(yī)保費按照規(guī)定比例劃入的部分,一般為30%
? 個人賬戶儲存額的利息收入
個人賬戶可以用來支付這些項目:
? 在定點醫(yī)院門(急)診的醫(yī)療費用;
? 在定點藥店購藥的費用;
? 起付線以下的醫(yī)療費用;
? 起付線以上、封頂線以下,由個人負擔的醫(yī)療費用;
? 起付線以上應當由個人負擔的醫(yī)療費用。

大家需要認真看下的是:個人賬戶的錢不可以用作醫(yī)保以外的使用。僅僅只有個別地方能夠用來買入商?;蛱岈F(xiàn)等操作。

倘若要結轉使用和繼承個人賬戶中的余額,要滿足一定的要求才可以;

如果我們身故了,個人賬戶還有余額的話,可以將余額打入繼承人賬戶,沒有指定賬戶的繼承人直接一次性支付;

對于沒有合法繼承人者,他個人賬戶內(nèi)的余額將被“充公”,依法劃入社會統(tǒng)籌基金內(nèi);

累計繳費時間滿25年的,退休后不再繳費,個人賬戶基金由統(tǒng)籌賬戶劃撥。

統(tǒng)籌賬戶

統(tǒng)籌賬戶即社會統(tǒng)籌基金,主要由這幾個方面組成:用人單位扣除計入個人賬戶后的剩余部分;財政補貼;社會捐助;銀行利息;滯納金等。

統(tǒng)籌基金可以用來支付“三目錄”中產(chǎn)生的費用,即:

? 住院治療的醫(yī)療費用;
? 急診搶救留觀并收入住院治療的,其住院留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費用;
? 血液透析、惡性腫瘤放化療、腎移植后服抗排異藥等特殊病種的門診醫(yī)療費用

我們找國家報銷的醫(yī)療費一般來自統(tǒng)籌賬戶,它影響我們個人的程度很小,我們無需對其操心,大家不需要對其太過深究。

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以上就是我對 "工傷后不再醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的怎么"的圖文回答,望采納!

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