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??诔擎?zhèn)醫(yī)保報銷范圍有哪些?

提問: 暮色雪 分類:醫(yī)保報銷范圍

優(yōu)質回答

學霸說保險-蒙奇

關于醫(yī)保的報銷流程在前段時間是學姐講過的。但仍然有些朋友不太清楚"兩定點,三目錄"的意思。如何界定醫(yī)療保險的報銷范圍?

最主要的問題在于,去的醫(yī)院明明就是定點醫(yī)院,結果一趟下來,通過醫(yī)保報銷的費用并不多,甚至還有點少,覺得很不能理解。

今天學姐就來和大家好好說一說,對于醫(yī)保,我們不在意的細則往往很重要。

大家一定要把它的里里外外都了解清楚,要報銷時,還弄不懂醫(yī)保是否可以報銷,能報銷多少都不太了解。

報銷范圍

社保的報銷范圍主要受到起付線、封頂線、報銷比例以及“兩定點三目錄”的限制。先來了解一下這些名詞的意義:

起付線

你的醫(yī)療費用只有超過了起付線的金額,才能進行醫(yī)療報銷。

一年之內,我們因醫(yī)療費用產(chǎn)生的花費如果沒有累計(注意是累計)超過起付線的金額,那我們要個人賬戶支付這些醫(yī)療費用,或者是個人自付。

治病時所有的醫(yī)療費都加到一起,只有超過起付線的那一部分錢,社保統(tǒng)籌基金才會按照標準給報銷。(什么是社會統(tǒng)籌基金的相關內容,在后面的內容當中學姐會進行說明,現(xiàn)在咱們先把一個簡單的事情搞明白,就是要搞明白咱們國家專門給參保人員報銷用的錢)

有的地區(qū)經(jīng)濟狀況比較好,有的地區(qū)經(jīng)濟狀況比較落后,所以起付線也是不一樣的,按照相關的規(guī)定起付線到底應該定多高?是根據(jù)當?shù)氐穆毠つ昶骄べY10%上下來確定的。就比如醫(yī)院的等級不一樣,起付線也有很大差別,

封頂線

簡單來講,封頂線就是給你報銷醫(yī)療費不能超過的數(shù)額。

因此國家才會限制報銷醫(yī)療費的額度,只有在起付線到封頂線的部分才能按比例報銷,顯得很“摳門”。

國家只有這樣做了,這只是為了能夠讓公民享受醫(yī)保帶來的好處,這樣也不至于得了一些罕見大病的人因為這個花掉社會上籌集錢中的百八十萬,導致一些人得不到正常醫(yī)保保障就是那些多花費統(tǒng)籌基金而造成的。

因為地區(qū)經(jīng)濟條件的不好,才會讓這些地區(qū)的封頂線也有所改變,原則上來說,封頂線的多少控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍左右。

報銷比例

社會統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費用報銷時,采用的是共付制。即在我們進行報銷時,社會統(tǒng)籌基金報銷一部分(一般為70%~90%),個人承擔剩下的一部分。

社保能夠報銷多少錢往往跟我們疾病治療的醫(yī)院以及醫(yī)療費用是息息相關的,醫(yī)院級別越高導致報銷越低最后導致個人承擔就越高;醫(yī)療費方面的錢花的越多,能報銷的比例就越多,自己花的錢就更少一點。

兩定點、三目錄

兩定點指的是定點醫(yī)院和定點藥店,三目錄指的是基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目和基本醫(yī)療服務設施標準。

定點醫(yī)院和定點藥店

用一種好理解的方法來解釋,想要報銷治療時的相關費用,那么必須在指定的醫(yī)院或者是指定的藥店進行刷卡才可以。

假設我們選擇了非定點醫(yī)療機構進行就診,或者去一下非定點小藥店購藥,就會出現(xiàn)不能報銷的情況,或者是報銷的錢非常少。

我們在激活社保卡或者是醫(yī)??ǖ臅r候,可以對定點醫(yī)院和定點藥店進行綁定,因為地區(qū)不一樣,所以能夠綁定的定點醫(yī)院和定點藥店的數(shù)目也是不一樣的,通常是2~4個。

如果要申請長期異地就診怎么辦呢?必須要對定點醫(yī)院和定點藥店進行重新綁定操作。

選定之后,我們就可以到選定的“兩定點”進行就醫(yī),并可自主決定在定點醫(yī)療機構購買或持處方在若干定點藥店購藥啦。

我們需要對這方面留個心眼,不在急診和急救的范圍內,關于參保人員在非選定的定點醫(yī)療機構進行就醫(yī)所消費的這些費用,醫(yī)療保險基金是不會支付的。

基本醫(yī)療保險藥品目錄

基本醫(yī)療保險藥品目錄,就是指國家予以報銷的藥品目錄。

能夠被納入《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品,都是具有臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應等優(yōu)點的藥品,并且具備下列條件之一:

?《中華人民共和國藥典》(現(xiàn)行版)收載的藥品;
? 符合國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)標準的藥品;
? 國家藥品監(jiān)督管理部門批準正式進口的藥品。

《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的藥品在《國家基本藥物》的基礎上遴選,分為兩類:

“甲類目錄”的藥品:臨床治療必需,使用廣泛,療效好,同類藥品中價格低的藥品。

“乙類目錄”的藥品:可供臨床治療選擇使用,療效好,同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品。

其中,“甲類目錄”由國家統(tǒng)一制定,各地不得調整;“乙類目錄”由國家制定,各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟水平、醫(yī)療救助和用藥習慣,適當進行調整,增加和減少的品種數(shù)之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。

此外,以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險用藥范圍:

? 主要起營養(yǎng)滋補作用的藥品;
? 部分可以入藥的動物及動物內臟,干(水)果類;
? 用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑;
? 各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑;
? 血液制品、蛋白類制品(特殊適應征與急救、搶救除外);
? 社會保險行政部門規(guī)定基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他藥品。

基本醫(yī)療保險診療項目

基本醫(yī)療保險診療項目,就是指國家予以報銷的醫(yī)療技術勞務項目和采用醫(yī)療儀器、設備與醫(yī)用材料進行的診斷、治療項目。 它的基本特征是:

? 臨床治療所必需,安全有效、費用適宜;
? 由物價部門制定了相應的收費標準;
? 由定點醫(yī)療機構為參保人員提供的定點醫(yī)療服務范圍內的診療項目。

基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍包括:診療設備及醫(yī)用材料費和治療類項目。

基本醫(yī)療服務設施標準

基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施,就是指由定點醫(yī)療機構提供的,我們在住院過程中中必然用到的生活服務設施。其中主要包括,住院床位費以及門(急)診留觀床位費。

至于我們在里面的日常生活用品、院內運輸服務器和水電等所需要消費的這些費用,醫(yī)保不會進行另外的報銷,而醫(yī)院也不會收取我們的費用。

需要我們注意的點是,以下這些生活服務項目和服務設施,是不能通過基本醫(yī)療保險基金來付款的:

? 就(轉)診交通費、急救車費;
? 空調費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費;
? 陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費;
? 膳食費;
? 文娛活動費及其他特需生活服務費用。

個人賬戶與統(tǒng)籌賬戶

這部分內容學姐之所以放在最后再講,原因是這部分內容我們大概熟悉就可以了,對我們沒有很大的影響。

在我們一般的生活里,我們只需要清楚社保卡或醫(yī)??ㄉ鲜S嗟挠囝~有多少以及能做什么,就足夠了。

學姐在前期有講過,在平時醫(yī)療報銷繳納的過程中,費用繳納由公司和個人兩部分構成,個人繳納部分占工資比例2%,公司占比8%(不通地區(qū)略有差異),構成這筆醫(yī)保費用的兩個地方分別是:

個人交的2%部分會直接進入個人社保卡或醫(yī)??ㄖ械摹緜€人賬戶】,可以在我們平時感冒發(fā)燒去醫(yī)院看門診或者去藥房拿藥時,直接劃卡消費;

公司交的8%部分會進入【社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金】,有了這個基金,使得我們在醫(yī)院看病消費時,可以得到一部分費用報銷補貼。

然則這是一種不具體的說法,我們要了解我們自己的賬戶和統(tǒng)籌賬戶的組成部分是比這個要難得多的,支付的領域也更大一些。

個人賬戶

我們的個人賬戶由三部分組成:

? 個人繳納的醫(yī)保費全部劃入個人賬戶,即個人繳納的2%
? 用人單位繳納的醫(yī)保費按照規(guī)定比例劃入的部分,一般為30%
? 個人賬戶儲存額的利息收入
個人賬戶可以用來支付這些項目:
? 在定點醫(yī)院門(急)診的醫(yī)療費用;
? 在定點藥店購藥的費用;
? 起付線以下的醫(yī)療費用;
? 起付線以上、封頂線以下,由個人負擔的醫(yī)療費用;
? 起付線以上應當由個人負擔的醫(yī)療費用。

需要注意的是:這筆在個人賬戶的錢款是醫(yī)保專用。僅有個別的地方能用來買商保、提現(xiàn)等一系列操作。

個人賬戶中的余額也能結轉使用和繼承,只要這些要求做到了就可以;

如果我們因為某些不可預料的意外而身故,而且個人賬戶內還有余額結余的話,余額第一歸屬順位是繼承人,這筆錢可以被未參保的繼承人一次性獲得;

如果沒有繼承人,那么個人賬戶余額會被“充公”,劃入社會統(tǒng)籌基金;

累計繳費時間滿25年的,退休后不再繳費,個人賬戶基金由統(tǒng)籌賬戶劃撥。

統(tǒng)籌賬戶

統(tǒng)籌賬戶即社會統(tǒng)籌基金,主要由這幾個方面組成:用人單位扣除計入個人賬戶后的剩余部分;財政補貼;社會捐助;銀行利息;滯納金等。

統(tǒng)籌基金可以用來支付“三目錄”中產(chǎn)生的費用,即:

? 住院治療的醫(yī)療費用;
? 急診搶救留觀并收入住院治療的,其住院留觀7日內的醫(yī)療費用;
? 血液透析、惡性腫瘤放化療、腎移植后服抗排異藥等特殊病種的門診醫(yī)療費用

總的來說,統(tǒng)籌賬戶的基金主要用來報銷我們的醫(yī)療費,它對我們個人的影響并不大,并不需要我們操心,大家只需要了解一下就好。

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以上就是我對 "??诔擎?zhèn)醫(yī)保報銷范圍有哪些?"的圖文回答,望采納!

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