提問(wèn): 你身上味道
分類:醫(yī)保報(bào)銷范圍
優(yōu)質(zhì)回答
盡管之前學(xué)姐講過(guò)了醫(yī)保報(bào)銷的流程。有點(diǎn)小伙伴肯定還很迷惑,不知道"兩定點(diǎn),三目錄"是什么意思。大家知道醫(yī)保的報(bào)銷范圍是怎么界定的嗎?
首當(dāng)其沖的就是,自己就醫(yī)時(shí)去到的醫(yī)院就是醫(yī)保指定的醫(yī)院,離開(kāi)的時(shí)候,經(jīng)由醫(yī)保報(bào)銷的就診費(fèi)用極少,覺(jué)得很不能理解。
今天就由我,你們的學(xué)姐,來(lái)給大家講一下,關(guān)于醫(yī)保,有些細(xì)則很重要。
大家一定要好好了解清楚,不要到時(shí)候,連醫(yī)保報(bào)不報(bào)銷得了,報(bào)銷金額為多少也不清楚。
社保的報(bào)銷范圍主要受到起付線、封頂線、報(bào)銷比例以及“兩定點(diǎn)三目錄”的限制。先來(lái)了解一下這些名詞的意義:
起付線
簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō),起付線就是指國(guó)家給你報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用的起點(diǎn)。
在一年時(shí)間內(nèi),產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用要是沒(méi)有累計(jì)(強(qiáng)調(diào)下是累計(jì))超過(guò)規(guī)定的起付線,這就需要我們從個(gè)人賬戶里支付這些醫(yī)療費(fèi)用,或者也能由個(gè)人自付。
醫(yī)療花費(fèi)的所有醫(yī)療費(fèi)全部都算到一起,只有超過(guò)起付線的那一部分花銷,社保統(tǒng)籌基金才按比例給報(bào)銷。(一些有關(guān)社保統(tǒng)籌基金的知識(shí),在后面學(xué)姐會(huì)進(jìn)行說(shuō)明,目前咱們先簡(jiǎn)單的搞明白,國(guó)家用來(lái)給咱們這種參保公民報(bào)銷用的錢)
有的地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況比較好,有的地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況比較落后,所以起付線也是不一樣的,按照相關(guān)的規(guī)定起付線到底應(yīng)該定多高?是根據(jù)當(dāng)?shù)氐穆毠つ昶骄べY10%上下來(lái)確定的。因此,在不一樣的醫(yī)院里,它的起付線也不一樣,
這樣說(shuō),因?yàn)閳?bào)銷醫(yī)療費(fèi)是有限額的。
所以國(guó)家給醫(yī)療報(bào)銷可報(bào)銷的范圍有一定限制,在起付線到封頂線的一部分會(huì)按照比例來(lái)報(bào)銷,這怎么這么“吝嗇”呢。
國(guó)家只有這樣做了,為了公民能夠正常參保國(guó)家才有這樣的規(guī)定,花了社會(huì)統(tǒng)籌基金中的金錢是因?yàn)橐恍┤说昧撕币?jiàn)的疾病,只會(huì)讓一些人難以得到正常醫(yī)保報(bào)銷保障。
因?yàn)榈貐^(qū)經(jīng)濟(jì)條件的不好,才會(huì)讓這些地區(qū)的封頂線也有所改變,國(guó)家規(guī)定,當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍是封頂線的多少。
報(bào)銷比例
社會(huì)統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí),采用的是共付制。即在我們進(jìn)行報(bào)銷時(shí),社會(huì)統(tǒng)籌基金報(bào)銷一部分(一般為70%~90%),個(gè)人承擔(dān)剩下的一部分。
我們?cè)谑裁礃拥尼t(yī)院治療,花了多少醫(yī)療費(fèi)用決定了我們能夠報(bào)銷多少錢,它們?nèi)咝纬梢欢ǖ谋壤?,通常每個(gè)醫(yī)院級(jí)別是不一樣的,醫(yī)院級(jí)別越高那么報(bào)銷就會(huì)越低,個(gè)人負(fù)擔(dān)就越重;花的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額越大,報(bào)銷時(shí)的比例就越大,自己要掏的錢就越少。
兩定點(diǎn)指的是定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店,三目錄指的是基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。
定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店
簡(jiǎn)單的解釋一下,醫(yī)保的報(bào)銷是需要在我們醫(yī)??ɑ蛘呤巧绫?ǖ慕壎ǖ亩c(diǎn)醫(yī)院和藥店才能進(jìn)行。
要是我們不去定點(diǎn)醫(yī)院或是藥店進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng),就會(huì)出現(xiàn)不能報(bào)銷的情況,或者是報(bào)銷的錢非常少。
若是想要對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店進(jìn)行綁定,這件事情要再激活醫(yī)??ɑ蛘呤巧绫?ǖ臅r(shí)候進(jìn)行,不同地區(qū)能夠綁定的定點(diǎn)醫(yī)院以及定點(diǎn)藥店數(shù)量是不同的,一般為2~4個(gè)。
如果要申請(qǐng)長(zhǎng)期異地就診怎么辦呢?定點(diǎn)醫(yī)院與定點(diǎn)藥店重新綁定的操作必不可少。
選定之后,我們就可以到選定的“兩定點(diǎn)”進(jìn)行就醫(yī),并且不僅可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買藥品,而且還能持處方在若干定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。
要特別注意,要是不屬于急診和急救的情況,參保人員在非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)所產(chǎn)生的這部分費(fèi)用,醫(yī)療保險(xiǎn)基金不會(huì)幫助我們支付。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄,就是指國(guó)家予以報(bào)銷的藥品目錄。
能夠被納入《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的藥品,都是具有臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、市場(chǎng)能夠保證供應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)的藥品,并且具備下列條件之一:
《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中的藥品在《國(guó)家基本藥物》的基礎(chǔ)上遴選,分為兩類:
“乙類目錄”的藥品:可供臨床治療選擇使用,療效好,同類藥品中比“甲類目錄”藥品價(jià)格略高的藥品。
其中,“甲類目錄”由國(guó)家統(tǒng)一制定,各地不得調(diào)整;“乙類目錄”由國(guó)家制定,各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療救助和用藥習(xí)慣,適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整,增加和減少的品種數(shù)之和不得超過(guò)國(guó)家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。
此外,以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍:
基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目,就是指國(guó)家予以報(bào)銷的醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項(xiàng)目。 它的基本特征是:
基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍包括:診療設(shè)備及醫(yī)用材料費(fèi)和治療類項(xiàng)目。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施,就是指由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的,我們?cè)谧≡哼^(guò)程中中必然用到的生活服務(wù)設(shè)施。其中主要包括,住院床位費(fèi)以及門(急)診留觀床位費(fèi)。
至于屬于我們?nèi)粘I钪械谋仨毣ㄙM(fèi),比如生活用品、院內(nèi)運(yùn)輸服務(wù)器和水電等費(fèi)用,醫(yī)保不會(huì)進(jìn)行另外的報(bào)銷,而醫(yī)院也不會(huì)收取我們的費(fèi)用。
值得我們花精力關(guān)注的是,以下這些生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施,是不能通過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金來(lái)付款的:
個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌賬戶
學(xué)姐之所以把這部分放在最后再講,是因?yàn)檫@部分我們不用深究,了解就好,實(shí)際上對(duì)我們產(chǎn)生的影響不太大。
對(duì)于我們?nèi)粘?lái)說(shuō),只要知道個(gè)人賬戶在社保卡或醫(yī)??ㄉ?ldquo;還有多少余額,這些余額能做什么”就夠了。
學(xué)姐也曾這樣說(shuō)過(guò),醫(yī)療保險(xiǎn)繳納的時(shí)候,個(gè)人繳納比例約為工資2%,公司繳納比例為8%,不同地區(qū)略有差距,這一部分醫(yī)保費(fèi)用會(huì)通過(guò)兩個(gè)途徑:
個(gè)人交的2%部分會(huì)直接進(jìn)入個(gè)人社保卡或醫(yī)??ㄖ械摹緜€(gè)人賬戶】,醫(yī)??ㄊ强梢灾苯觿澘ㄓ糜陂T診看病和藥房拿藥的;
公司交的8%部分會(huì)進(jìn)入【社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金】,可以在我們得了較為嚴(yán)重的病,需要交住院費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)時(shí),得到一定比例的報(bào)銷。
然則這是一種不具體的說(shuō)法,都是這樣的,這個(gè)比個(gè)人賬戶比統(tǒng)籌賬戶的組成要容易一些,支付的限制不會(huì)很多。
我們的個(gè)人賬戶由三部分組成:
大家需要認(rèn)真看下的是:個(gè)人賬戶的錢只能用作醫(yī)療保障使用。只剩極個(gè)別地方可以用來(lái)買商?;蚴翘岈F(xiàn)等操作。
符合一定的條件個(gè)人賬戶中的余額就可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承;
如果我們因?yàn)樘厥馇闆r意外身故,且個(gè)人賬戶內(nèi)仍然存在有一定余額的話,由繼承人繼承獲得,沒(méi)有參保的繼承人也可以一次性獲得這筆錢;
如果身故者沒(méi)有合法繼承人,那么他的個(gè)人賬戶余額將被“充公”,納入社會(huì)統(tǒng)籌基金范疇;
累計(jì)繳費(fèi)時(shí)間滿25年的,退休后不再繳費(fèi),個(gè)人賬戶基金由統(tǒng)籌賬戶劃撥。
統(tǒng)籌賬戶即社會(huì)統(tǒng)籌基金,主要由這幾個(gè)方面組成:用人單位扣除計(jì)入個(gè)人賬戶后的剩余部分;財(cái)政補(bǔ)貼;社會(huì)捐助;銀行利息;滯納金等。
統(tǒng)籌基金可以用來(lái)支付“三目錄”中產(chǎn)生的費(fèi)用,即:
統(tǒng)籌賬戶的資金一般用于報(bào)銷社保類的醫(yī)療費(fèi),它不會(huì)給我們個(gè)人帶來(lái)多大的影響,不需要我們花時(shí)間研究,我們只用知道大概情況就可以了。
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