提問:
夏木與森
分類:醫(yī)保報銷范圍
優(yōu)質回答

雖然醫(yī)保的報銷流程是學姐之前講過的。醫(yī)保所說的"兩定點,三目錄",應該還有人不知道是什么意思。如何界定醫(yī)療保險的報銷范圍?
最首要的疑惑是,就診時的醫(yī)院分明就是醫(yī)保的定點醫(yī)院,結束了所有的程序,醫(yī)保才報銷了一點點,感到困惑至極。
這件事由學姐我今天好好給你們講講,醫(yī)保有些細則很重要,但我們并沒有怎么在意過。
大家必須要花心思去了解清楚,否則臨到了還不知道醫(yī)保能不能報銷,能夠為我們報銷的額度是多少也不知道。
社保的報銷范圍主要受到起付線、封頂線、報銷比例以及“兩定點三目錄”的限制。我們一個個來看:
起付線
起付線就是政府所規(guī)定的報銷基線,超過了這個數額才能進行報銷。
一年時間中所有治療方面花銷的費用累計(提示:是累計)在一起不超過起付線的金額。那么這些醫(yī)療費用就要從我們的個人賬戶中支付,或者是由個人自付。
累計金額只有在超過了起付線的情況下,超過的部分社會統(tǒng)籌基金才會按照比例來報銷。(一些有關社保統(tǒng)籌基金的知識,在后面學姐會進行說明,現在咱們可以先來簡單的理解一下國家給我們參保公民報銷用的專項資金)
有的地區(qū)經濟狀況比較好,有的地區(qū)經濟狀況比較落后,所以起付線也是不一樣的,原則上來說,起付線的多少控制在當地職工年平均工資的10%左右。就比如醫(yī)院的等級不一樣,起付線也有很大差別,
一般來講,國家給你報銷醫(yī)療費也是有限額的。
為了醫(yī)療保險報銷額度正常國家才有所制定,規(guī)定了在起付線到封頂線這一部分才能報銷,顯得很“摳門”。
因此國家這么做,要想公民正常使用醫(yī)保就要這樣做,不至于因為極少數人得了罕見的大病花掉了社會統(tǒng)籌基金中百八十萬的錢,只會讓一些人難以得到正常醫(yī)保報銷保障。
因為地區(qū)經濟條件的不好,才會讓這些地區(qū)的封頂線也有所改變,原則上來說,封頂線的多少控制在當地職工年平均工資的6倍左右。
報銷比例
社會統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費用報銷時,采用的是共付制。即在我們進行報銷時,社會統(tǒng)籌基金報銷一部分(一般為70%~90%),個人承擔剩下的一部分。
報銷比例的高低,是由就診醫(yī)院的級別以及我們花費的醫(yī)療費用的多少決定的,就診醫(yī)院級別越高,報銷比例越低,個人負擔比例越高;醫(yī)療費花的錢越多,可以報銷的比例就越多,自己花費的錢就越少。
兩定點指的是定點醫(yī)院和定點藥店,三目錄指的是基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目和基本醫(yī)療服務設施標準。
定點醫(yī)院和定點藥店
通俗一點的說,想要報銷醫(yī)??ɑ蛘呤巧绫?ㄖ荒茉谝?guī)定的定點醫(yī)院和藥店使用。
假設我們選擇了非定點醫(yī)療機構進行就診,或者去一下非定點小藥店購藥,就會出現不能報銷的情況,或者是報銷的錢非常少。
在激活醫(yī)??ɑ蛘呤巧绫?〞r,我們能對定點醫(yī)院和定點藥店進行綁定,各地的情況是不一樣的,所以可以用來綁定的定點醫(yī)院以定點藥店的數量也不會一樣,2~4個是通常的數目。
此外,申請長期異地就診的辦法是,定點醫(yī)院與定點藥店都需要重新綁定。
選定之后,我們進行就醫(yī)的地點就是我們選定的“兩定點”,并且我們可以自由挑選在定點醫(yī)療機構購買藥品還是持處方在若干定點藥店購藥。
要特別注意,不在急診和急救的范圍內,關于參保人員在非選定的定點醫(yī)療機構進行就醫(yī)所消費的這些費用,不是由醫(yī)療保險基金來進行支付的。
基本醫(yī)療保險藥品目錄,就是指國家予以報銷的藥品目錄。
能夠被納入《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品,都是具有臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應等優(yōu)點的藥品,并且具備下列條件之一:
《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的藥品在《國家基本藥物》的基礎上遴選,分為兩類:
“乙類目錄”的藥品:可供臨床治療選擇使用,療效好,同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品。
其中,“甲類目錄”由國家統(tǒng)一制定,各地不得調整;“乙類目錄”由國家制定,各省、自治區(qū)、直轄市可根據當地經濟水平、醫(yī)療救助和用藥習慣,適當進行調整,增加和減少的品種數之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數的15%。
此外,以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險用藥范圍:
基本醫(yī)療保險診療項目,就是指國家予以報銷的醫(yī)療技術勞務項目和采用醫(yī)療儀器、設備與醫(yī)用材料進行的診斷、治療項目。 它的基本特征是:
基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍包括:診療設備及醫(yī)用材料費和治療類項目。
基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施,就是指由定點醫(yī)療機構提供的,我們在住院過程中中必然用到的生活服務設施。其中主要包括,住院床位費以及門(急)診留觀床位費。
至于有關這里面的日常生活用品、院內運輸服務器和水電等產生的費用,在醫(yī)保報銷的范圍外,但醫(yī)院這部分的費用是免費的。
需要我們注意的點是,基本醫(yī)療保險基金不予支付的生活服務項目和服務設施費用,主要包括:
個人賬戶與統(tǒng)籌賬戶
學姐之所以最后才講關于這部分的內容,是因為這部分的內容我們做到了解即可,實際上對我們產生的影響不太大。
在平時生活中,我們只要知道社??ɑ蜥t(yī)??ㄖ?ldquo;還有多少余額,這些余額可以用來干嘛”就足夠了。
學姐曾經說過,對于日常醫(yī)療保險的繳納,個人需要繳納部分為工資的2%,公司繳納部分同比個人多出6%也就是交工資的8%(不同地區(qū)比例略有差異),這筆醫(yī)保費用會通往兩個方面:
個人交的2%部分會直接進入個人社??ɑ蜥t(yī)??ㄖ械摹緜€人賬戶】,在醫(yī)院的門診和藥房看病拿藥是可以直接用醫(yī)??ǜ犊畹?;
公司交的8%部分會進入【社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金】,繳納的費用可以使我們在重大疾病住院時得到醫(yī)療費用減免報銷的政策。
不過以上是偏為模糊的觀點,其實,這個比個人賬戶和統(tǒng)籌賬戶的構成要簡單一點,支付的限度比較小。
我們的個人賬戶由三部分組成:
需要注意的是:個人賬戶的錢不可以用作醫(yī)保以外的使用。僅限極少數地區(qū)用來買入商?;蛘咛岈F等操作。
符合一定的條件個人賬戶中的余額就可以結轉使用和繼承;
如果我們因為特殊情況意外身故,且個人賬戶內仍然存在有一定余額的話,可被劃歸繼承人繼承,如果繼承人沒有參保這筆錢將做一次性支付處理;
如果此人沒有繼承人,那么他的賬戶余額將被依法“充公”并劃入社會統(tǒng)籌基金內;
累計繳費時間滿25年的,退休后不再繳費,個人賬戶基金由統(tǒng)籌賬戶劃撥。
統(tǒng)籌賬戶即社會統(tǒng)籌基金,主要由這幾個方面組成:用人單位扣除計入個人賬戶后的剩余部分;財政補貼;社會捐助;銀行利息;滯納金等。
統(tǒng)籌基金可以用來支付“三目錄”中產生的費用,即:
總的來說,統(tǒng)籌賬戶的基金主要用來報銷我們的醫(yī)療費,我們個人基本上不會受到它很多影響,并不需要我們操心,大家只需要了解一下就好。
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以上就是我對 "帶狀皰疹在醫(yī)保報銷范圍嗎"的圖文回答,望采納!

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