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衢州醫(yī)保報銷時間范圍

提問: 使你感 分類:醫(yī)保報銷范圍

優(yōu)質回答

學霸說保險-艾凡

雖然前段時間學姐給大家講過醫(yī)保的報銷流程,醫(yī)保所說的"兩定點,三目錄",應該還有人不知道是什么意思。大家清楚醫(yī)保報銷的范圍是什么嗎?

最首要的疑惑是,看病選擇的醫(yī)院不就是定點醫(yī)院嗎,走完了全程,醫(yī)保才報銷了一點點,感到非常不解。

今天學姐就來給大家講解一下,關于醫(yī)保,那些我們并不在意但卻十分重要的細則。

大家一定要仔仔細細地去了解,否則臨到了還不知道醫(yī)保能不能報銷,能報銷多少都不太了解。

報銷范圍

社保的報銷范圍主要受到起付線、封頂線、報銷比例以及“兩定點三目錄”的限制。接下來我們一起來了解一下關于這些名詞的解釋:

起付線

國家為醫(yī)療報銷設立了專門的底線,叫做起付線,超過了這個數(shù)值,才能進行報銷。

按一年的時間算咱們因為治病的花銷加在一起,要是沒有超過起付線的規(guī)定金額,那就只能是我們從個人賬戶里支付這些醫(yī)療費用,或者是自付由個人承擔。

醫(yī)療花費的所有醫(yī)療費全部都算到一起,只有超過起付線的那一部分花銷,社保統(tǒng)籌基金才按比例給報銷。(社會統(tǒng)籌基金的相關內容,學姐會在下面進行講解,現(xiàn)在咱們先簡單的把國家專門拿來給參保公民報銷的錢弄明白)

由于不同地區(qū)經濟狀況不一樣,所以不同地區(qū)起付線并不相同,通常的原則是起付線會按照當?shù)芈毠さ哪昶骄べY的10%來確定起付線的,上下可能會有一些浮動。還有,因為醫(yī)院的收費標準不同,所以醫(yī)院也有很多樣的,

封頂線

這樣說,因為報銷醫(yī)療費是有限額的。

雖然醫(yī)保報銷額度被國家有所限制,在起付線到封頂線的一部分會按照比例來報銷,這怎么這么“吝嗇”呢。

其實國家有這樣的想法,這只是為了能夠讓公民享受醫(yī)保帶來的好處,一些人會得一些比較麻煩的病可能會花費在社會中統(tǒng)籌基金中百八十萬的款,其他人就不會得到正常醫(yī)保保障。

地區(qū)經濟條件相差太多,封頂線也會差很多,當?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍是控制封頂線的上限。

報銷比例

社會統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費用報銷時,采用的是共付制。即在我們進行報銷時,社會統(tǒng)籌基金報銷一部分(一般為70%~90%),個人承擔剩下的一部分。

能夠決定我們報銷比例的是我們在什么級別的醫(yī)院進行治療的,花了多少錢的醫(yī)療費用,醫(yī)院級別越高導致報銷越低最后導致個人承擔就越高;花的醫(yī)療費用數(shù)額越大,報銷時的比例就越大,自己要掏的錢就越少。

兩定點、三目錄

兩定點指的是定點醫(yī)院和定點藥店,三目錄指的是基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目和基本醫(yī)療服務設施標準。

定點醫(yī)院和定點藥店

通俗一點的說,想要報銷醫(yī)??ɑ蛘呤巧绫?ㄖ荒茉谝?guī)定的定點醫(yī)院和藥店使用。

如果我們買藥沒有去定點藥店,就醫(yī)也沒有選擇相關的定點醫(yī)療機構,也許會不能報銷,也許就只能報銷很少的錢。

若是想要對定點醫(yī)院和定點藥店進行綁定,這件事情要再激活醫(yī)保卡或者是社??ǖ臅r候進行,不同地區(qū)能夠綁定的定點醫(yī)院以及定點藥店數(shù)量是不同的,一般為2~4個。

此外,如果申請長期異地就診會發(fā)生什么變化呢?定點醫(yī)院與定點藥店重新綁定這項操作是一定要完成的。

選定之后,就醫(yī)的地點就有了調整,變成我們選定的“兩定點”,并且我們在選擇購藥地點上非常的自由,可以在定點醫(yī)療機構購買或持處方在若干定點藥店購買。

值得我們花精力關注的是,除急診和急救這種類型的救助外,參保人員并未到選定的定點醫(yī)療機構就醫(yī),那么這里所花費的費用,醫(yī)療保險基金不會幫助我們支付。

基本醫(yī)療保險藥品目錄

基本醫(yī)療保險藥品目錄,就是指國家予以報銷的藥品目錄。

能夠被納入《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品,都是具有臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應等優(yōu)點的藥品,并且具備下列條件之一:

?《中華人民共和國藥典》(現(xiàn)行版)收載的藥品;
? 符合國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)標準的藥品;
? 國家藥品監(jiān)督管理部門批準正式進口的藥品。

《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的藥品在《國家基本藥物》的基礎上遴選,分為兩類:

“甲類目錄”的藥品:臨床治療必需,使用廣泛,療效好,同類藥品中價格低的藥品。

“乙類目錄”的藥品:可供臨床治療選擇使用,療效好,同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品。

其中,“甲類目錄”由國家統(tǒng)一制定,各地不得調整;“乙類目錄”由國家制定,各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當?shù)亟洕?、醫(yī)療救助和用藥習慣,適當進行調整,增加和減少的品種數(shù)之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。

此外,以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險用藥范圍:

? 主要起營養(yǎng)滋補作用的藥品;
? 部分可以入藥的動物及動物內臟,干(水)果類;
? 用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑;
? 各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑;
? 血液制品、蛋白類制品(特殊適應征與急救、搶救除外);
? 社會保險行政部門規(guī)定基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他藥品。

基本醫(yī)療保險診療項目

基本醫(yī)療保險診療項目,就是指國家予以報銷的醫(yī)療技術勞務項目和采用醫(yī)療儀器、設備與醫(yī)用材料進行的診斷、治療項目。 它的基本特征是:

? 臨床治療所必需,安全有效、費用適宜;
? 由物價部門制定了相應的收費標準;
? 由定點醫(yī)療機構為參保人員提供的定點醫(yī)療服務范圍內的診療項目。

基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍包括:診療設備及醫(yī)用材料費和治療類項目。

基本醫(yī)療服務設施標準

基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施,就是指由定點醫(yī)療機構提供的,我們在住院過程中中必然用到的生活服務設施。其中主要包括,住院床位費以及門(急)診留觀床位費。

至于我們在里面的日常生活用品、院內運輸服務器和水電等所需要消費的這些費用,醫(yī)保不對其作另外報銷,但我們不需要給醫(yī)院交這部分費用。

需要注意的是,基本醫(yī)療保險基金是不對這些生活服務項目和服務設施提供支付功能的:

? 就(轉)診交通費、急救車費;
? 空調費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費;
? 陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費;
? 膳食費;
? 文娛活動費及其他特需生活服務費用。

個人賬戶與統(tǒng)籌賬戶

學姐之所以把這部分放在最后再講,原因是這部分內容我們大概熟悉就可以了,實際上并不會太影響我們。

對于我們日常來說,我們只需要清楚社保卡或醫(yī)??ㄉ鲜S嗟挠囝~有多少以及能做什么,就足夠了。

學姐之前有提到過,我們平時在繳納醫(yī)療保險時,費用繳納由公司和個人兩部分構成,個人繳納部分占工資比例2%,公司占比8%(不通地區(qū)略有差異),這一部分醫(yī)保費用會去以下兩個地方:

個人交的2%部分會直接進入個人社??ɑ蜥t(yī)??ㄖ械摹緜€人賬戶】,可以直接使用醫(yī)保卡在醫(yī)院門診看病和在藥房買藥;

公司交的8%部分會進入【社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金】,繳納的費用可以使我們在重大疾病住院時得到醫(yī)療費用減免報銷的政策。

不過以上是偏為模糊的觀點,我們都知道個人賬戶和統(tǒng)籌賬戶的構成部分也會比這個要難一些,支付的限度比較小。

個人賬戶

我們的個人賬戶由三部分組成:

? 個人繳納的醫(yī)保費全部劃入個人賬戶,即個人繳納的2%
? 用人單位繳納的醫(yī)保費按照規(guī)定比例劃入的部分,一般為30%
? 個人賬戶儲存額的利息收入
個人賬戶可以用來支付這些項目:
? 在定點醫(yī)院門(急)診的醫(yī)療費用;
? 在定點藥店購藥的費用;
? 起付線以下的醫(yī)療費用;
? 起付線以上、封頂線以下,由個人負擔的醫(yī)療費用;
? 起付線以上應當由個人負擔的醫(yī)療費用。

小伙伴們需要記一下的是:不是醫(yī)療保障不可以動用個人賬戶進行消費。僅有個別的地方能用來買商保、提現(xiàn)等一系列操作。

個人賬戶中的余額也能結轉使用和繼承,只要這些要求做到了就可以;

如果我們因為一些原因不幸身故,而且個人賬戶內還有余額的話,這筆錢可由法定或指定人員繼承,沒有指定賬戶的繼承人直接一次性支付;

如果沒有繼承人的話,個人賬戶的余額會被“充公”,全部劃入社會統(tǒng)籌基金中去;

累計繳費時間滿25年的,退休后不再繳費,個人賬戶基金由統(tǒng)籌賬戶劃撥。

統(tǒng)籌賬戶

統(tǒng)籌賬戶即社會統(tǒng)籌基金,主要由這幾個方面組成:用人單位扣除計入個人賬戶后的剩余部分;財政補貼;社會捐助;銀行利息;滯納金等。

統(tǒng)籌基金可以用來支付“三目錄”中產生的費用,即:

? 住院治療的醫(yī)療費用;
? 急診搶救留觀并收入住院治療的,其住院留觀7日內的醫(yī)療費用;
? 血液透析、惡性腫瘤放化療、腎移植后服抗排異藥等特殊病種的門診醫(yī)療費用

統(tǒng)籌賬戶的資金一般用于報銷社保類的醫(yī)療費,它不會給我們個人帶來多大的影響,并不用我們關注,我們只需要稍微了解點就可以了。

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以上就是我對 "衢州醫(yī)保報銷時間范圍"的圖文回答,望采納!

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