提問:
使你感
分類:醫(yī)保報銷范圍
優(yōu)質回答

雖然前段時間學姐給大家講過醫(yī)保的報銷流程,醫(yī)保所說的"兩定點,三目錄",應該還有人不知道是什么意思。大家清楚醫(yī)保報銷的范圍是什么嗎?
最首要的疑惑是,看病選擇的醫(yī)院不就是定點醫(yī)院嗎,走完了全程,醫(yī)保才報銷了一點點,感到非常不解。
今天學姐就來給大家講解一下,關于醫(yī)保,那些我們并不在意但卻十分重要的細則。
大家一定要仔仔細細地去了解,否則臨到了還不知道醫(yī)保能不能報銷,能報銷多少都不太了解。
社保的報銷范圍主要受到起付線、封頂線、報銷比例以及“兩定點三目錄”的限制。接下來我們一起來了解一下關于這些名詞的解釋:
起付線
國家為醫(yī)療報銷設立了專門的底線,叫做起付線,超過了這個數(shù)值,才能進行報銷。
按一年的時間算咱們因為治病的花銷加在一起,要是沒有超過起付線的規(guī)定金額,那就只能是我們從個人賬戶里支付這些醫(yī)療費用,或者是自付由個人承擔。
醫(yī)療花費的所有醫(yī)療費全部都算到一起,只有超過起付線的那一部分花銷,社保統(tǒng)籌基金才按比例給報銷。(社會統(tǒng)籌基金的相關內容,學姐會在下面進行講解,現(xiàn)在咱們先簡單的把國家專門拿來給參保公民報銷的錢弄明白)
由于不同地區(qū)經濟狀況不一樣,所以不同地區(qū)起付線并不相同,通常的原則是起付線會按照當?shù)芈毠さ哪昶骄べY的10%來確定起付線的,上下可能會有一些浮動。還有,因為醫(yī)院的收費標準不同,所以醫(yī)院也有很多樣的,
這樣說,因為報銷醫(yī)療費是有限額的。
雖然醫(yī)保報銷額度被國家有所限制,在起付線到封頂線的一部分會按照比例來報銷,這怎么這么“吝嗇”呢。
其實國家有這樣的想法,這只是為了能夠讓公民享受醫(yī)保帶來的好處,一些人會得一些比較麻煩的病可能會花費在社會中統(tǒng)籌基金中百八十萬的款,其他人就不會得到正常醫(yī)保保障。
地區(qū)經濟條件相差太多,封頂線也會差很多,當?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍是控制封頂線的上限。
報銷比例
社會統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費用報銷時,采用的是共付制。即在我們進行報銷時,社會統(tǒng)籌基金報銷一部分(一般為70%~90%),個人承擔剩下的一部分。
能夠決定我們報銷比例的是我們在什么級別的醫(yī)院進行治療的,花了多少錢的醫(yī)療費用,醫(yī)院級別越高導致報銷越低最后導致個人承擔就越高;花的醫(yī)療費用數(shù)額越大,報銷時的比例就越大,自己要掏的錢就越少。
兩定點指的是定點醫(yī)院和定點藥店,三目錄指的是基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目和基本醫(yī)療服務設施標準。
定點醫(yī)院和定點藥店
通俗一點的說,想要報銷醫(yī)??ɑ蛘呤巧绫?ㄖ荒茉谝?guī)定的定點醫(yī)院和藥店使用。
如果我們買藥沒有去定點藥店,就醫(yī)也沒有選擇相關的定點醫(yī)療機構,也許會不能報銷,也許就只能報銷很少的錢。
若是想要對定點醫(yī)院和定點藥店進行綁定,這件事情要再激活醫(yī)保卡或者是社??ǖ臅r候進行,不同地區(qū)能夠綁定的定點醫(yī)院以及定點藥店數(shù)量是不同的,一般為2~4個。
此外,如果申請長期異地就診會發(fā)生什么變化呢?定點醫(yī)院與定點藥店重新綁定這項操作是一定要完成的。
選定之后,就醫(yī)的地點就有了調整,變成我們選定的“兩定點”,并且我們在選擇購藥地點上非常的自由,可以在定點醫(yī)療機構購買或持處方在若干定點藥店購買。
值得我們花精力關注的是,除急診和急救這種類型的救助外,參保人員并未到選定的定點醫(yī)療機構就醫(yī),那么這里所花費的費用,醫(yī)療保險基金不會幫助我們支付。
基本醫(yī)療保險藥品目錄,就是指國家予以報銷的藥品目錄。
能夠被納入《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品,都是具有臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應等優(yōu)點的藥品,并且具備下列條件之一:
《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的藥品在《國家基本藥物》的基礎上遴選,分為兩類:
“乙類目錄”的藥品:可供臨床治療選擇使用,療效好,同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品。
其中,“甲類目錄”由國家統(tǒng)一制定,各地不得調整;“乙類目錄”由國家制定,各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當?shù)亟洕?、醫(yī)療救助和用藥習慣,適當進行調整,增加和減少的品種數(shù)之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。
此外,以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險用藥范圍:
基本醫(yī)療保險診療項目,就是指國家予以報銷的醫(yī)療技術勞務項目和采用醫(yī)療儀器、設備與醫(yī)用材料進行的診斷、治療項目。 它的基本特征是:
基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍包括:診療設備及醫(yī)用材料費和治療類項目。
基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施,就是指由定點醫(yī)療機構提供的,我們在住院過程中中必然用到的生活服務設施。其中主要包括,住院床位費以及門(急)診留觀床位費。
至于我們在里面的日常生活用品、院內運輸服務器和水電等所需要消費的這些費用,醫(yī)保不對其作另外報銷,但我們不需要給醫(yī)院交這部分費用。
需要注意的是,基本醫(yī)療保險基金是不對這些生活服務項目和服務設施提供支付功能的:
個人賬戶與統(tǒng)籌賬戶
學姐之所以把這部分放在最后再講,原因是這部分內容我們大概熟悉就可以了,實際上并不會太影響我們。
對于我們日常來說,我們只需要清楚社保卡或醫(yī)??ㄉ鲜S嗟挠囝~有多少以及能做什么,就足夠了。
學姐之前有提到過,我們平時在繳納醫(yī)療保險時,費用繳納由公司和個人兩部分構成,個人繳納部分占工資比例2%,公司占比8%(不通地區(qū)略有差異),這一部分醫(yī)保費用會去以下兩個地方:
個人交的2%部分會直接進入個人社??ɑ蜥t(yī)??ㄖ械摹緜€人賬戶】,可以直接使用醫(yī)保卡在醫(yī)院門診看病和在藥房買藥;
公司交的8%部分會進入【社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金】,繳納的費用可以使我們在重大疾病住院時得到醫(yī)療費用減免報銷的政策。
不過以上是偏為模糊的觀點,我們都知道個人賬戶和統(tǒng)籌賬戶的構成部分也會比這個要難一些,支付的限度比較小。
我們的個人賬戶由三部分組成:
小伙伴們需要記一下的是:不是醫(yī)療保障不可以動用個人賬戶進行消費。僅有個別的地方能用來買商保、提現(xiàn)等一系列操作。
個人賬戶中的余額也能結轉使用和繼承,只要這些要求做到了就可以;
如果我們因為一些原因不幸身故,而且個人賬戶內還有余額的話,這筆錢可由法定或指定人員繼承,沒有指定賬戶的繼承人直接一次性支付;
如果沒有繼承人的話,個人賬戶的余額會被“充公”,全部劃入社會統(tǒng)籌基金中去;
累計繳費時間滿25年的,退休后不再繳費,個人賬戶基金由統(tǒng)籌賬戶劃撥。
統(tǒng)籌賬戶即社會統(tǒng)籌基金,主要由這幾個方面組成:用人單位扣除計入個人賬戶后的剩余部分;財政補貼;社會捐助;銀行利息;滯納金等。
統(tǒng)籌基金可以用來支付“三目錄”中產生的費用,即:
統(tǒng)籌賬戶的資金一般用于報銷社保類的醫(yī)療費,它不會給我們個人帶來多大的影響,并不用我們關注,我們只需要稍微了解點就可以了。
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以上就是我對 "衢州醫(yī)保報銷時間范圍"的圖文回答,望采納!

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