
“學(xué)姐學(xué)姐,我在旅游時(shí)生病了,這種情況醫(yī)保提供報(bào)銷嗎”“學(xué)姐學(xué)姐,我在老家交了醫(yī)保,然而我一直都不在老家工作,醫(yī)保還可以報(bào)銷嗎”“學(xué)姐學(xué)姐,我社保卡弄丟了怎么辦呀”“學(xué)姐學(xué)姐,通過什么方式可以讓醫(yī)保報(bào)銷得多一點(diǎn)呀”(小聲)醫(yī)保的整個(gè)體系其實(shí)很復(fù)雜,除了報(bào)銷額度有起付線之外,還有關(guān)于報(bào)銷限額、報(bào)銷比例和報(bào)銷范圍的限制。長期異地就診、臨時(shí)異地轉(zhuǎn)診或臨時(shí)異地就診的情況就是異地報(bào)銷是否能成功的判斷標(biāo)準(zhǔn)。
生病了不知道怎么報(bào)銷的小伙伴,學(xué)姐用大量的時(shí)間去專研,終于整理了很多種報(bào)銷的方法,由于不同地區(qū)的具體報(bào)銷范圍、報(bào)銷比例、報(bào)銷規(guī)則都會(huì)有一定的差別,學(xué)姐在這里只取大部分情況與規(guī)則。以下數(shù)據(jù)均為參考,詳情請(qǐng)咨詢服務(wù)熱線:區(qū)號(hào)+12333。跟著學(xué)姐往下看,學(xué)姐一篇文章,帶你了解醫(yī)保的正確使用姿勢(shì)。(注意:以下故事只作為舉例,實(shí)際情況以學(xué)姐闡述的為主)小智比較老實(shí)本分,畢業(yè)以后工作的地點(diǎn)就在老家,有一天早上他醒來就感覺自己身體不舒服,沒有力氣而且還咳嗽,他心想:“完蛋了,我豈非得了肺炎。”翻出家里的社??ǎ蜏?zhǔn)備往醫(yī)院奔去……
學(xué)姐表示:因?yàn)樾≈堑穆毠めt(yī)保就在當(dāng)?shù)?,那么如果他就診的話就是屬于當(dāng)?shù)鼐驮\,所以他生病的話就只需要直接拿著社??ㄈメt(yī)院就行。
小智在出發(fā)前忘了自己之前社??ń壎ǖ亩c(diǎn)醫(yī)院,于是他要查一下跟自己綁定的定點(diǎn)醫(yī)院的位置。支付寶→城市服務(wù)→選定當(dāng)?shù)爻鞘?rarr;辦事大廳→社保→在線服務(wù)→電子社???rarr;選定參保地→綁定→查看支持機(jī)構(gòu)知道地址后,小智就拿上口罩等物品立刻前往醫(yī)院......學(xué)姐提示:大部分地區(qū),除了定點(diǎn)醫(yī)院其他無法報(bào)銷,如果去非定點(diǎn)醫(yī)院的話,要么報(bào)銷比例會(huì)很低,要么直接報(bào)銷不了。而且定點(diǎn)的醫(yī)院只能選擇4個(gè)定點(diǎn)醫(yī)院,學(xué)姐建議不如選擇離家和公司近的吧。A類醫(yī)院和專科醫(yī)院的保障性更優(yōu),即使不是在定點(diǎn)的地方都可以進(jìn)行報(bào)銷。此外,定點(diǎn)醫(yī)院也可通過登錄si.12333.gov.cn(國家社會(huì)保險(xiǎn)公共服務(wù)平臺(tái))查詢,或撥打社保服務(wù)熱線:12333。
小智首先到達(dá)醫(yī)院,使用醫(yī)保卡掛號(hào),接著等了一會(huì)見到了醫(yī)生。醫(yī)生結(jié)束診斷后,說道......學(xué)姐言:醫(yī)保報(bào)銷第一步,掛號(hào)時(shí)主動(dòng)遞交醫(yī)保,一定記??!記??!記??!醫(yī)生完成診斷后,說道:“你這純粹是嚇自己,不是新冠肺炎,肥宅快樂水喝多的原因,運(yùn)動(dòng)量太少會(huì)導(dǎo)致你渾身乏力,所以你才會(huì)有這樣的感覺。但是你好像有出現(xiàn)三高的跡象,吃點(diǎn)止咳糖漿跟進(jìn)口的調(diào)理藥物,順便測(cè)下三高是多少,平時(shí)多多運(yùn)動(dòng),注意一下飲食,很快就好了。”小智感謝完醫(yī)生,拿著處方單跟醫(yī)保卡就去收費(fèi)處交錢了,窗口小姐姐說:“要交費(fèi)100塊,刷卡還是現(xiàn)金?”小智感到十分稀奇,都有醫(yī)??嗽趺催€要交錢???
窗口小姐姐給到小智的理由是:“雖然花費(fèi)3000元,不過進(jìn)口藥都占了2000元,你的[個(gè)人賬戶]里一共才剩2500元,因?yàn)椴辉趫?bào)銷范圍內(nèi)所以不能報(bào)銷,只能直接用用社??ㄖ械腫個(gè)人賬戶]劃走;止咳糖漿加測(cè)三高共1000塊,其中起付線占了500塊,這部分不能報(bào)銷,也從[個(gè)人賬戶]劃走;最后剩500元,你只需要出100,醫(yī)保報(bào)銷80%,也就是少付400元。”小智聽了一愣一愣的,感覺非常合乎情理,無話可說了.....學(xué)姐曾經(jīng)說過:醫(yī)保報(bào)銷被起付線、報(bào)銷比例,報(bào)銷范圍以及報(bào)銷限額所制約,并不會(huì)花多少報(bào)銷多少。
起付線按照一個(gè)自然年內(nèi)來計(jì)算,其看病總金額未到達(dá)規(guī)定的金額范圍時(shí),我們后續(xù)不能報(bào)銷,到時(shí)候會(huì)從[個(gè)人賬戶]劃走,如果賬戶沒有余額那就要自己出錢了,只有超過規(guī)定額度部分才能按照比例報(bào)銷。
報(bào)銷比例:超過起付線部分70%~90%(報(bào)銷比例的高低與醫(yī)院等級(jí)的高低不掛鉤)。通過個(gè)人賬戶劃走的報(bào)銷問題,如果賬戶余額不足是要自己付費(fèi)的。
報(bào)銷額度:以一個(gè)自然年內(nèi)來說,當(dāng)看病報(bào)銷最多額度時(shí),其超出部分由[個(gè)人賬戶]劃走,賬戶不足者需自費(fèi)。給予報(bào)銷的范圍包括:藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)這三個(gè)項(xiàng)內(nèi)。
故事中的小智,藥費(fèi)、門診費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)一共花了3000塊,其中進(jìn)口藥物不在藥品目錄內(nèi),導(dǎo)致不能累加至起付線內(nèi),不能報(bào)銷,只有通過[個(gè)人賬戶]被劃播走。因?yàn)槠鸶毒€500塊這一要求,所以在報(bào)銷范圍之內(nèi)的止咳糖漿以及測(cè)三高的1000塊費(fèi)用不能被報(bào)銷,要從[個(gè)人賬戶]劃走。余下的那500塊醫(yī)保只能報(bào)銷400塊,這時(shí)候因?yàn)閇個(gè)人賬戶]里面沒有錢了,剩下的那100塊所以要讓小智需要補(bǔ)上。另外,不同地區(qū)報(bào)銷限制都不同,我們可以撥打社保服務(wù)熱線詢問當(dāng)?shù)氐木唧w政策,電話是區(qū)號(hào) + 12333。最終,小智補(bǔ)了100塊,藥拿了檢查也做完了,回到家已是精疲力盡,暗暗發(fā)誓以后一定認(rèn)真運(yùn)動(dòng)不再貪吃懶做。
診斷后醫(yī)生言:“小智你這是因?yàn)閼邪┩砥冢皇切鹿诜窝?,想要治好由于這個(gè)引起的咳嗽跟全身無力,我建議你立刻去住院進(jìn)行物理治療。”小智一聽,小命要緊,立刻拿著住院通知單、病歷到住院處辦完了手續(xù),并去收費(fèi)處繳納住院押金。窗口小姐姐對(duì)小智說:“要交9萬塊,刷卡還是現(xiàn)金?”小智對(duì)于要交的數(shù)額很費(fèi)解,立馬問問窗口小姐姐怎么算的。窗口小姐姐說:“實(shí)際費(fèi)用為25萬元,其中起付線1000塊,報(bào)銷限額為20.1萬,報(bào)銷比例為80%,報(bào)銷范圍外的費(fèi)用為6萬,由于你的個(gè)人賬戶余額為8800,所以最后還需要你自費(fèi)補(bǔ)上9萬元。”小智聽完還略顯疑惑,“為什么實(shí)際費(fèi)用25.1萬,結(jié)果我只要交9萬呢?”
學(xué)姐言:計(jì)算公式其實(shí)是這樣的:能報(bào)銷的金額=(治療總費(fèi)用-起付線-報(bào)銷范圍外的費(fèi)用)×報(bào)銷比例 自費(fèi)的金額=治療總費(fèi)用-能報(bào)銷的金額-個(gè)人賬戶余額所以小智能報(bào)銷的金額為(250000-1000- 60000)×80%=151200元小智要自費(fèi)的金額為250000-151200-8800=90000元最后,小智在醫(yī)院住了小半個(gè)月,暗暗發(fā)誓以后要好好運(yùn)動(dòng)不能好吃懶做,住院無疑是對(duì)經(jīng)濟(jì)和精神的雙重考驗(yàn)。發(fā)現(xiàn)大事不妙,醫(yī)生在初步診斷后顯得愁云慘霧,說道:“你這病得去外地大醫(yī)院治療才有希望,需要辦理臨時(shí)異地轉(zhuǎn)診。”小智感嘆道這次的病竟然要到外地治療,一句話來說,主要還是性命問題,趕緊拿著醫(yī)院開的轉(zhuǎn)診證明和《跨省轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就醫(yī)備案表》,找到外地的社保部門審批。
學(xué)姐言:轉(zhuǎn)診醫(yī)院會(huì)提供轉(zhuǎn)診證明和《跨省轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就醫(yī)備案表》,保障臨時(shí)異地轉(zhuǎn)診有序進(jìn)行,醫(yī)院核準(zhǔn)過后,我們拿著醫(yī)保卡去就醫(yī)就行。報(bào)銷情形和上面說的兩種情形一樣。值得注意的是,現(xiàn)在我們看完病就可以直接用社保卡報(bào)銷了,因?yàn)槿珖?0%多的三級(jí)醫(yī)院都已經(jīng)納入醫(yī)??迨‘惖芈?lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)中了,我們可以了解到的情況是轉(zhuǎn)診醫(yī)院如果沒有被納入系統(tǒng)是不能報(bào)銷的,需要自己先墊付之后回老家報(bào)銷。把事情辦完的小智回家后,已經(jīng)沒有力氣了,心中立下誓言要努力做運(yùn)動(dòng),不能再像之前一樣只吃不運(yùn)動(dòng)了。
小慧是一個(gè)為了實(shí)現(xiàn)夢(mèng)想,在大城市逐夢(mèng)的漫畫家(自由職業(yè)者),因?yàn)閼艨诓辉诖蟪鞘校运x擇在老家繳納居民醫(yī)保,然后她轉(zhuǎn)為長期異地轉(zhuǎn)診。讓自己縱然在大城市也能享受醫(yī)保的保障。
比如小慧這樣的情況其實(shí)還是稀有的,就算是自由職業(yè)者也可以參保工作地的職工醫(yī)保,其中大部分人選擇的是自由職業(yè)者的身份參與。
但是,用個(gè)人身份繳納職工醫(yī)保的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)并不小。而總會(huì)有人經(jīng)濟(jì)收入比較少,所以像小慧這樣的情況也多多少少會(huì)存在......學(xué)姐言:如準(zhǔn)備長期異地就診,最好先去參保的社保中心報(bào)備,同時(shí)準(zhǔn)備好本人身份證、社保卡和異地長期居住證到社保中心填寫《異地就醫(yī)登記表》,在社保中心的審批通過之后就可以持卡去醫(yī)院就醫(yī)了。比較需要注意的是在醫(yī)院的選擇上,需要選擇去在醫(yī)??缡‘惖芈?lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)里登記的醫(yī)院就醫(yī)。可通過登錄si.12333.gov.cn(國家社會(huì)保險(xiǎn)公共服務(wù)平臺(tái))查詢,或撥打社保服務(wù)熱線:12333。?醫(yī)??ǖ漠惖貓?bào)銷的范圍只限于住院費(fèi)用,急診門診是只出現(xiàn)在部分城市的報(bào)銷范圍中的;?報(bào)銷金額的多少?zèng)Q定權(quán)在于參保地,但是可報(bào)銷的藥品種類決定權(quán)則歸屬于就診地的醫(yī)保政策;?一般在辦理了異地就醫(yī)備案之后的幾周內(nèi),參保地的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷資格就會(huì)被取消,不過不取消也是有可能的,甚至可能需要取消備案后才能用。具體情況可撥打社保服務(wù)熱線:12333詢問。
小聰每遇到節(jié)假日都會(huì)出去旅行,在某一次旅途中,他突然開始咳嗽并伴隨全身無力,就趕緊找了一個(gè)附近的醫(yī)院去看病。
但在這個(gè)時(shí)候有人會(huì)認(rèn)為這個(gè)醫(yī)??o法報(bào)銷,只能說自己太衰了。不過嘛,小聰不愧小聰,多次旅游經(jīng)歷也讓他見過很多情況。不得不說小聰真是駕輕就熟,3個(gè)月的時(shí)間內(nèi)就去了參保地進(jìn)行了報(bào)銷,原來他在出院后早已將身份證原件,社??ㄔ⑨t(yī)療費(fèi)發(fā)票、費(fèi)用清單、病歷復(fù)印件、急癥診斷證明、銀行卡等做好整理。小聰說道,“入院后5天內(nèi)且如果是在異地生病導(dǎo)致因急診而住院的話,是可以撥打‘參保地區(qū)號(hào) + 12333’的,和工作人員說你要查詢‘異地就醫(yī)電話’,并且協(xié)助完成電話備案,這樣報(bào)銷就可以正常報(bào)了,并不是所有地區(qū)都可以。”學(xué)姐言:不同的地方有不同的規(guī)定,報(bào)銷之前一定先撥打12333問清楚要做怎么準(zhǔn)備材料,要準(zhǔn)備什么材料。學(xué)生的社??ㄊ怯蓪W(xué)校幫忙包辦理,如果丟了告訴學(xué)校即可。
對(duì)于上班族社??▉G了,可以直接給公司反應(yīng),公司做出相應(yīng)的決策。小聰是普通居民,社保卡丟了,只好拿著身份證/戶口簿去社保服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)掛失,然后帶著身份證原件和復(fù)印件,到社保網(wǎng)點(diǎn)填寫《申請(qǐng)單》,領(lǐng)取《領(lǐng)卡證明》,最后在15個(gè)工作日后帶上本人身份證、《領(lǐng)卡證明》、20元制卡費(fèi)到社保網(wǎng)點(diǎn)領(lǐng)醫(yī)保卡。學(xué)姐言:你說學(xué)習(xí)跟工作就是它多好啊:)
因?yàn)閿嗬U過后對(duì)你今后看病報(bào)銷是有限制的,時(shí)間是從斷繳過后的第二個(gè)月就開始計(jì)算了。如果在你醫(yī)保斷繳超過3個(gè)月后,你需要在重新繳納6個(gè)月之后的醫(yī)保才能生效(各地時(shí)限有區(qū)別),還會(huì)給你帶來很多的影響比如限制連續(xù)繳費(fèi)年限,限制你的報(bào)銷額。
一般大醫(yī)院報(bào)銷比例是比基層報(bào)銷要低的,主要是因?yàn)榇筢t(yī)院醫(yī)療資源緊張。地區(qū)不同比例也是不一樣的,但對(duì)于醫(yī)院來說醫(yī)院越好的反而報(bào)銷比例還要低。如果不是非要去大醫(yī)院不可的病就沒有必要去大醫(yī)院治療。上方有說過,社??ㄔO(shè)有四個(gè)定點(diǎn)醫(yī)院。如果去到不是定點(diǎn)的醫(yī)院看病,報(bào)銷的比例比較低,有可能還不予報(bào)銷,所以我們最好去定點(diǎn)醫(yī)院看病。A類醫(yī)院和??漆t(yī)院不同,雖然不是定點(diǎn),但是也能報(bào)銷。
社??ǜt(yī)保卡,實(shí)際使用起來并不一樣,社??ㄊ前t(yī)保卡的。醫(yī)??ɡ锼邆涞墓δ茉谏绫?ㄖ腥加?。只是由于近年來,國家已經(jīng)將醫(yī)??ǖ墓δ苈⑷肓松绫?ㄖ?,其實(shí)可以認(rèn)為,我們平時(shí)所說的醫(yī)保卡,就是指社保卡。
社??ú粌H包括了醫(yī)保卡功能。還涵蓋了生活、交通、理財(cái)和周邊,出門帶上它除了可以坐公交;體檢打疫苗;購買商業(yè)保險(xiǎn)都可以使用它。因此,要想醫(yī)保發(fā)揮作用,必須會(huì)使用,各個(gè)地方的醫(yī)保政策都不太一樣,在這兒我也只能告訴大家一個(gè)通常情況,具體的差別還是得參考當(dāng)?shù)卣摺?/section>
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