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醫(yī)保牙齒報銷服務(wù)范圍

提問: 涼城空如夢 分類:醫(yī)保報銷范圍

優(yōu)質(zhì)回答

學(xué)霸說保險-菲菲

在前段時間,學(xué)姐還給大家講過醫(yī)保的報銷流程。"兩定點,三目錄"是什么意思呢?應(yīng)該還有小伙伴不太清楚。大家清楚醫(yī)保報銷的范圍是什么嗎?

最首要的疑惑是,就診所到的醫(yī)院就是一所定點醫(yī)院,走完了全程,能走醫(yī)保報銷的少之又少,感到很困惑。

這件事由學(xué)姐我今天好好給你們講講,醫(yī)保有些細(xì)則很重要,但我們并沒有怎么在意過。

大家必須對其認(rèn)真了解,否則臨到了還不知道醫(yī)保能不能報銷,能報銷多少都不太了解。

報銷范圍

社保的報銷范圍主要受到起付線、封頂線、報銷比例以及“兩定點三目錄”的限制。下面就為大家一一解釋:

起付線

你的醫(yī)療費用只有超過了起付線的金額,才能進(jìn)行醫(yī)療報銷。

一年之內(nèi),我們因醫(yī)療費用產(chǎn)生的花費如果沒有累計(注意是累計)超過起付線的金額,這就需要我們從個人賬戶里支付這些醫(yī)療費用,或者也能由個人自付。

治病時所有的醫(yī)療費都加到一起,只有超過起付線的那一部分錢,社保統(tǒng)籌基金才會按照標(biāo)準(zhǔn)給報銷。(一些有關(guān)社保統(tǒng)籌基金的知識,在后面學(xué)姐會進(jìn)行說明,現(xiàn)在咱們可以先來簡單的理解一下國家給我們參保公民報銷用的專項資金)

各地的經(jīng)濟(jì)情況不盡相同,所以地方上面的起付線也是不一樣的,通常的原則是起付線會按照當(dāng)?shù)芈毠さ哪昶骄べY的10%來確定起付線的,上下可能會有一些浮動。還有,因為醫(yī)院的收費標(biāo)準(zhǔn)不同,所以醫(yī)院也有很多樣的,

封頂線

比如說,報銷醫(yī)療費也是有封頂線的。

因此國家才會限制報銷醫(yī)療費的額度,為了能夠讓保險報銷有報銷范圍,就規(guī)定報銷有一定范圍。

其實國家有這樣的想法,有這樣的決定是為了參保人更加了解并使用醫(yī)保,不能到得了罕見疾病的人要花掉社會統(tǒng)籌基金中的百八十萬塊錢這種程度,其他人就不會得到正常醫(yī)保保障。

在一些經(jīng)濟(jì)條件不好的地區(qū),封頂線也會不同,國家規(guī)定,當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍是封頂線的多少。

報銷比例

社會統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費用報銷時,采用的是共付制。即在我們進(jìn)行報銷時,社會統(tǒng)籌基金報銷一部分(一般為70%~90%),個人承擔(dān)剩下的一部分。

能夠決定我們報銷比例的是我們在什么級別的醫(yī)院進(jìn)行治療的,花了多少錢的醫(yī)療費用,它們?nèi)咝纬梢欢ǖ谋壤?,通常每個醫(yī)院級別是不一樣的,醫(yī)院級別越高那么報銷就會越低,個人負(fù)擔(dān)就越重;在治病的時候你花的錢越多,那么給你報銷的比例就越高,自己需要擔(dān)負(fù)的就越少。

兩定點、三目錄

兩定點指的是定點醫(yī)院和定點藥店,三目錄指的是基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目和基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。

定點醫(yī)院和定點藥店

用一種好理解的方法來解釋,想要報銷治療時的相關(guān)費用,那么必須在指定的醫(yī)院或者是指定的藥店進(jìn)行刷卡才可以。

要是我們選擇了非定點醫(yī)院或是藥店,可能會面臨不能報銷的情況,也可能只給我們報銷一點點的醫(yī)療費用。

想要綁定定點醫(yī)院與定點藥店,那么就要在激活社??ɑ蛘哚t(yī)保卡的時候來做這件事情,因為地區(qū)不一樣,所以能夠綁定的定點醫(yī)院和定點藥店的數(shù)目也是不一樣的,通常是2~4個。

如果要申請長期異地就診怎么辦呢?定點醫(yī)院與定點藥店重新綁定這項操作是一定要完成的。

選定之后,這“兩定點”就是我們進(jìn)行就醫(yī)的地點,并且我們可以自由挑選在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買藥品還是持處方在若干定點藥店購藥。

值得我們花精力關(guān)注的是,除急診和急救外,參保人員在非選定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費用,醫(yī)療保險基金是不會支付的。

基本醫(yī)療保險藥品目錄

基本醫(yī)療保險藥品目錄,就是指國家予以報銷的藥品目錄。

能夠被納入《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品,都是具有臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應(yīng)等優(yōu)點的藥品,并且具備下列條件之一:

?《中華人民共和國藥典》(現(xiàn)行版)收載的藥品;
? 符合國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)標(biāo)準(zhǔn)的藥品;
? 國家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)正式進(jìn)口的藥品。

《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的藥品在《國家基本藥物》的基礎(chǔ)上遴選,分為兩類:

“甲類目錄”的藥品:臨床治療必需,使用廣泛,療效好,同類藥品中價格低的藥品。

“乙類目錄”的藥品:可供臨床治療選擇使用,療效好,同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品。

其中,“甲類目錄”由國家統(tǒng)一制定,各地不得調(diào)整;“乙類目錄”由國家制定,各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療救助和用藥習(xí)慣,適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整,增加和減少的品種數(shù)之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。

此外,以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險用藥范圍:

? 主要起營養(yǎng)滋補(bǔ)作用的藥品;
? 部分可以入藥的動物及動物內(nèi)臟,干(水)果類;
? 用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑;
? 各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑;
? 血液制品、蛋白類制品(特殊適應(yīng)征與急救、搶救除外);
? 社會保險行政部門規(guī)定基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他藥品。

基本醫(yī)療保險診療項目

基本醫(yī)療保險診療項目,就是指國家予以報銷的醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項目。 它的基本特征是:

? 臨床治療所必需,安全有效、費用適宜;
? 由物價部門制定了相應(yīng)的收費標(biāo)準(zhǔn);
? 由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的定點醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項目。

基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍包括:診療設(shè)備及醫(yī)用材料費和治療類項目。

基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)

基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施,就是指由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的,我們在住院過程中中必然用到的生活服務(wù)設(shè)施。其中主要包括,住院床位費以及門(急)診留觀床位費。

至于已經(jīng)在這里面的日常生活用品、院內(nèi)運輸服務(wù)器和水電等費用,在醫(yī)保報銷的范圍外,但醫(yī)院這部分的費用是免費的。

我們需要對這方面留個心眼,通過基本醫(yī)療保險基金不能支付的生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施,主要是這些:

? 就(轉(zhuǎn))診交通費、急救車費;
? 空調(diào)費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費;
? 陪護(hù)費、護(hù)工費、洗理費、門診煎藥費;
? 膳食費;
? 文娛活動費及其他特需生活服務(wù)費用。

個人賬戶與統(tǒng)籌賬戶

這部分內(nèi)容學(xué)姐之所以放在最后再講,原因是這部分內(nèi)容我們只需要了解就行了,實際上并不會太影響我們。

在平時生活中,只需要知道社保卡或醫(yī)??ㄉ?ldquo;有多少余額,這些余額能做什么”就夠了。

學(xué)姐曾經(jīng)說過,日常生活中,我們繳納醫(yī)療保險時,費用繳納由公司和個人兩部分構(gòu)成,個人繳納部分占工資比例2%,公司占比8%(不通地區(qū)略有差異),這筆醫(yī)保費會分別去兩個地方:

個人交的2%部分會直接進(jìn)入個人社??ɑ蜥t(yī)保卡中的【個人賬戶】,醫(yī)??ㄔ卺t(yī)院的門診和藥房可以當(dāng)做現(xiàn)金付費直接刷卡使用的;

公司交的8%部分會進(jìn)入【社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金】,可以在我們得了較為嚴(yán)重的病,需要交住院費、醫(yī)療費時,得到一定比例的報銷。

不過以上是偏為模糊的觀點,都是這樣的,這個比個人賬戶比統(tǒng)籌賬戶的組成要容易一些,支付的限制不會很多。

個人賬戶

我們的個人賬戶由三部分組成:

? 個人繳納的醫(yī)保費全部劃入個人賬戶,即個人繳納的2%
? 用人單位繳納的醫(yī)保費按照規(guī)定比例劃入的部分,一般為30%
? 個人賬戶儲存額的利息收入
個人賬戶可以用來支付這些項目:
? 在定點醫(yī)院門(急)診的醫(yī)療費用;
? 在定點藥店購藥的費用;
? 起付線以下的醫(yī)療費用;
? 起付線以上、封頂線以下,由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用;
? 起付線以上應(yīng)當(dāng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用。

大家要留意的是:只有醫(yī)保才能使用個人賬戶里的余額。只有個別地區(qū)可以用來買商保、提現(xiàn)等操作。

如果想把個人賬戶中的余額進(jìn)行結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承,必然要滿足相應(yīng)的條件;

如果我們因為某些不可預(yù)料的意外而身故,而且個人賬戶內(nèi)還有余額結(jié)余的話,可被劃歸繼承人繼承,繼承人不能繼續(xù)投入保險使用就一次性支付;

如果此人沒有繼承人,那么他的賬戶余額將被依法“充公”并劃入社會統(tǒng)籌基金內(nèi);

累計繳費時間滿25年的,退休后不再繳費,個人賬戶基金由統(tǒng)籌賬戶劃撥。

統(tǒng)籌賬戶

統(tǒng)籌賬戶即社會統(tǒng)籌基金,主要由這幾個方面組成:用人單位扣除計入個人賬戶后的剩余部分;財政補(bǔ)貼;社會捐助;銀行利息;滯納金等。

統(tǒng)籌基金可以用來支付“三目錄”中產(chǎn)生的費用,即:

? 住院治療的醫(yī)療費用;
? 急診搶救留觀并收入住院治療的,其住院留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費用;
? 血液透析、惡性腫瘤放化療、腎移植后服抗排異藥等特殊病種的門診醫(yī)療費用

統(tǒng)籌賬戶的資金一般用于報銷社保類的醫(yī)療費,它不會給我們個人帶來多大的影響,我們不必對其憂慮,我們只需要稍微了解點就可以了。

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以上就是我對 "醫(yī)保牙齒報銷服務(wù)范圍"的圖文回答,望采納!

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