提問: 又黃昏
分類:醫(yī)保報銷范圍
優(yōu)質(zhì)回答
關(guān)于醫(yī)保的報銷流程在前段時間是學(xué)姐講過的。有點小伙伴肯定還很迷惑,不知道"兩定點,三目錄"是什么意思。大家知道醫(yī)保的報銷范圍是怎么界定的嗎?
首當(dāng)其沖的就是,就診時的醫(yī)院分明就是醫(yī)保的定點醫(yī)院,最后看完病,經(jīng)由醫(yī)保報銷的就診費用極少,感到非常不解。
這件事由學(xué)姐我今天好好給你們講講,關(guān)于醫(yī)保,那些我們并不在意但卻十分重要的細則。
大家一定要好好了解清楚,請勿到點了,連是否符合醫(yī)保報銷范圍,能報銷多少都不清楚。
社保的報銷范圍主要受到起付線、封頂線、報銷比例以及“兩定點三目錄”的限制。這些名詞的含義如下:
起付線
國家為醫(yī)療報銷設(shè)立了專門的底線,叫做起付線,超過了這個數(shù)值,才能進行報銷。
在一年時間內(nèi),產(chǎn)生的醫(yī)療費用要是沒有累計(強調(diào)下是累計)超過規(guī)定的起付線,那就只能是我們從個人賬戶里支付這些醫(yī)療費用,或者是自付由個人承擔(dān)。
看病時產(chǎn)生的醫(yī)療費用全部算在一起。超過起付線的那部分錢社保統(tǒng)籌基金才會給按照一定額度報銷費用。(一些有關(guān)社保統(tǒng)籌基金的知識,在后面學(xué)姐會進行說明,這里可以先簡單理解為國家專門拿來給參保公民報銷用的錢)
由于不同地區(qū)經(jīng)濟狀況不一樣,所以不同地區(qū)起付線并不相同,按照規(guī)定起付線的高低是根據(jù)當(dāng)?shù)芈毠て骄べY的10%左右來控制。此外,不同等級的醫(yī)院,起付線也有一定差別。
簡單來說,醫(yī)療費的最高限額是不能超過的。
為了能更好的管理國家才對醫(yī)療報銷額度設(shè)立一個封頂線,只有在起付線到封頂線的部分才能按比例報銷,顯得很“摳門”。
但其實國家這么做,要想公民正常使用醫(yī)保就要這樣做,不能到得了罕見疾病的人要花掉社會統(tǒng)籌基金中的百八十萬塊錢這種程度,導(dǎo)致其他人難以得到正常的醫(yī)保保障。
在一些經(jīng)濟條件不好的地區(qū),封頂線也會不同,當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍是控制封頂線的上限。
報銷比例
社會統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費用報銷時,采用的是共付制。即在我們進行報銷時,社會統(tǒng)籌基金報銷一部分(一般為70%~90%),個人承擔(dān)剩下的一部分。
社保能夠報銷多少錢往往跟我們疾病治療的醫(yī)院以及醫(yī)療費用是息息相關(guān)的,就診醫(yī)院級別越是高的話,那么報銷就越低,報銷越低就到導(dǎo)致我們的個人負擔(dān)就很高;在醫(yī)療費項目中所使用的錢越多,到時候可以報銷的比例就越高,患者自己承擔(dān)的比例就越低。
兩定點指的是定點醫(yī)院和定點藥店,三目錄指的是基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目和基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準。
定點醫(yī)院和定點藥店
簡單來說,醫(yī)保的報銷需要到我們社??ɑ蜥t(yī)保卡綁定的相關(guān)定點醫(yī)院和定點藥店才行。
不按照社保卡規(guī)定的定點醫(yī)院進行就診,或者隨便去一些非定點藥店買藥品,可能報銷的比例數(shù)非常少,甚至不能進行報銷。
想要綁定定點醫(yī)院與定點藥店,那么就要在激活社??ɑ蛘哚t(yī)??ǖ臅r候來做這件事情,在不同的地方可以用來綁定的定點藥店和定點醫(yī)院的數(shù)量不是統(tǒng)一的,沒有特殊情況的話是2~4個。
還有一種情況是申請長期異地就診,必須要對定點醫(yī)院和定點藥店進行重新綁定操作。
選定之后,要根據(jù)我們選定的“兩定點”進行就醫(yī),并且可以隨意選擇是在定點醫(yī)療機構(gòu)購買或持處方在若干定點藥店進行藥物購買。
我們需要對這方面留個心眼,除急診和急救這種類型的救助外,參保人員并未到選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),那么這里所花費的費用,醫(yī)療保險基金不會幫助我們支付。
基本醫(yī)療保險藥品目錄,就是指國家予以報銷的藥品目錄。
能夠被納入《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品,都是具有臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應(yīng)等優(yōu)點的藥品,并且具備下列條件之一:
《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的藥品在《國家基本藥物》的基礎(chǔ)上遴選,分為兩類:
“乙類目錄”的藥品:可供臨床治療選擇使用,療效好,同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品。
其中,“甲類目錄”由國家統(tǒng)一制定,各地不得調(diào)整;“乙類目錄”由國家制定,各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟水平、醫(yī)療救助和用藥習(xí)慣,適當(dāng)進行調(diào)整,增加和減少的品種數(shù)之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。
此外,以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險用藥范圍:
基本醫(yī)療保險診療項目,就是指國家予以報銷的醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進行的診斷、治療項目。 它的基本特征是:
基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍包括:診療設(shè)備及醫(yī)用材料費和治療類項目。
基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施,就是指由定點醫(yī)療機構(gòu)提供的,我們在住院過程中中必然用到的生活服務(wù)設(shè)施。其中主要包括,住院床位費以及門(急)診留觀床位費。
至于我們?nèi)粘I钪斜仨氁褂玫降挠闷?,還有院內(nèi)運輸服務(wù)器和水電等這些費用,醫(yī)保沒有這方面的報銷,醫(yī)院也不對這方面收費。
需要我們注意的點是,基本醫(yī)療保險基金是不對這些生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施提供支付功能的:
個人賬戶與統(tǒng)籌賬戶
學(xué)姐之所以前面不講這部分內(nèi)容,留到最后來講,是因為這部分的內(nèi)容我們做到了解即可,實際上對我們產(chǎn)生的影響不太大。
一般日常來說,只需要知道社??ɑ蜥t(yī)??ㄉ?ldquo;有多少余額,這些余額能做什么”就夠了。
之前學(xué)姐也有這樣講過,醫(yī)療保險繳納的時候,個人要交個人工資的2%,公司要替我們交工資的8%(不同地區(qū)比例略有區(qū)別),這一部分醫(yī)保費用會去以下兩個地方:
個人交的2%部分會直接進入個人社??ɑ蜥t(yī)??ㄖ械摹緜€人賬戶】,在醫(yī)院的門診和藥房看病拿藥是可以直接用醫(yī)保卡付款的;
公司交的8%部分會進入【社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金】,這樣我們可以報銷部分款項,少花費一些費用,在治療嚴重疾病的時候。
不過以上是偏為模糊的觀點,因此,個人賬戶和統(tǒng)籌賬戶的組成也會相對來說比這個要復(fù)雜的,支付范圍也更廣一點。
我們的個人賬戶由三部分組成:
大家需要認真看下的是:這筆在個人賬戶的錢款是醫(yī)保專用。只剩極個別地方可以用來買商保或是提現(xiàn)等操作。
個人賬戶中的余額也能結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承,只要這些要求做到了就可以;
如果我們因為特殊情況意外身故,且個人賬戶內(nèi)仍然存在有一定余額的話,可被劃歸繼承人繼承,這筆錢可以被未參保的繼承人一次性獲得;
沒有繼承人的,個人賬戶余額“充公”,劃入社會統(tǒng)籌基金;
累計繳費時間滿25年的,退休后不再繳費,個人賬戶基金由統(tǒng)籌賬戶劃撥。
統(tǒng)籌賬戶即社會統(tǒng)籌基金,主要由這幾個方面組成:用人單位扣除計入個人賬戶后的剩余部分;財政補貼;社會捐助;銀行利息;滯納金等。
統(tǒng)籌基金可以用來支付“三目錄”中產(chǎn)生的費用,即:
總的來說,統(tǒng)籌賬戶的基金主要用來報銷我們的醫(yī)療費,它不會給我們個人帶來多大的影響,不需要我們花時間研究,大家不需要對其太過深究。
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