
                            “學姐學姐,我在旅游時生病了,能不能用醫(yī)保報銷”“學姐學姐,我在老家交了醫(yī)保,但我長期在異地工作,醫(yī)保還能不能用呀”“學姐學姐,怎樣可以讓醫(yī)保報銷得多一點呀”(小聲)醫(yī)保的整個體系太難懂了,除了在報銷額度有起付線之外,還除了報銷限額、報銷比例、報銷范圍的限制。異地報銷的前提就是需要根據長期異地就診、臨時異地轉診或臨時異地就診實際情況來處理。
為了每個小伙伴都要學會使用醫(yī)保,不要生病了都不會用醫(yī)保報銷,學姐經過很長時間研究出來,報銷的方式有多種,每個地區(qū)的報銷方式都是各有各的方法所在,以下也只是學姐取的一部分情況和規(guī)則來講解的,以下提及的所有數值均為舉例作用,具體報銷流程與規(guī)則請撥打當地社保服務熱線:區(qū)號+12333。跟著學姐往下看,學姐一篇文章,帶你了解醫(yī)保的正確使用姿勢。(注:所有故事純屬舉例作用,實際情況請以學姐講述的內容為主)小智為人淳樸,畢業(yè)以后就待在老家做事情,有一天早上醒來,突然感覺自己身體不舒服,沒有力氣還咳嗽,他心想:“完了,我莫不是得了肺炎?!狈黾依锏纳绫?ǎ蜏蕚渫t(yī)院奔去……
學姐說:由于小智的職工醫(yī)保屬于當地醫(yī)保,那么他就是當地就診的情況,所以生病了直接拿著社保卡去醫(yī)院就行就診就行了。
小智忘了自己社??ń壎ǖ亩c醫(yī)院,從而出發(fā)前需要查詢這些定點醫(yī)院。支付寶→城市服務→選定當地城市→辦事大廳→社保→在線服務→電子社???rarr;選定參保地→綁定→查看支持機構查到地點,小智帶上口罩和相關的材料就馬上出門了......學姐:多半地區(qū),主要是在定點醫(yī)院進行報銷,如果不是定點醫(yī)院 的話,不僅保險低,還有可能報銷不了。眾所周知定點醫(yī)院只能選擇4個,學姐認為選擇離家和公司近的比較好。A類醫(yī)院和??漆t(yī)院更加便利,不用定點就可以報銷。此外,定點醫(yī)院也可通過登錄si.12333.gov.cn(國家社會保險公共服務平臺)查詢,或撥打社保服務熱線:12333。
小智在拿醫(yī)保卡掛完號后見到了醫(yī)生。不要忘了掛號時要主動遞交醫(yī)保,否則后面醫(yī)保報銷就會變得復雜。醫(yī)生診斷完畢后,說道:“無須著急,不是新冠肺炎,就是普通的嗓子疼,還是肥宅快樂水喝多了,你自己平時應該是很少運動,所以才會有渾身無力的感覺。不過我看你有點三高的跡象,我給你開些止咳糖漿跟進口的調理藥物,待會去測量一下三高,回去多鍛煉身體,注意飲食,不久就會好。”小智與醫(yī)生道謝后,直接去了收費處,窗口的護士看著小智手里的處方單和醫(yī)??ê髮λf道:“需要交100塊錢,現(xiàn)金刷卡都行,你要怎么支付?”小智感到特別訝異,怎么有醫(yī)??ㄟ€要交錢???
窗口小姐姐的給的說法:“是你的[個人賬戶]一共2500元,其中有2000塊是進口藥,而這次實際是花了3000元,因為不屬于報銷范圍內的藥品所以沒辦法報銷,只能直接用社??ㄖ械腫個人賬戶]劃走;止咳糖漿加測三高共1000塊,其中起付線占了500塊,這部分不能報銷,也從[個人賬戶]劃走;那么你個人賬戶還剩五百元,你可以只出100,醫(yī)保替你報銷那80%,也就是400元。”小智聽了一愣一愣的,感覺好有道理,無言以對......學姐如是說:起付線、報銷比例,報銷范圍以及報銷限額會影響到醫(yī)保報銷的額度,并不是花多少報多少,這是毋庸置疑的現(xiàn)實。
起付線:自然年內若看病總金額并未達到規(guī)定額度的,我們后續(xù)不能報銷,到時候會從[個人賬戶]劃走,賬戶的余額充足就不需要自費,如果沒有超過規(guī)定額度部分是不能按照比例報銷。
報銷比率:超出起付線范圍,可按照一定報銷比例70%~90%(等級越高的醫(yī)院報銷比例就越低)。個人報銷的部分,也可通過[個人賬戶]劃走,若賬戶不夠錢則自費。
報銷額度:以一個自然年內來說,當看病報銷最多額度時,其超出部分由[個人賬戶]劃走,賬戶不足者需自費。報銷范圍:藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施標準,予以報銷時,均在此三個表的范圍內。 小智作為主人公,藥費、門診費、醫(yī)療費總計3000元,其中藥品目錄不包含進口藥物,直接導致無法報銷,無法累加至起付線里,最后只能經[個人賬戶]劃走。止咳糖漿和測三高的1000塊費用雖然滿足報銷范圍這一條件,但是不符合起付線500塊,所以它不能報銷,要從[個人賬戶]劃走。剩下的那500塊錢當中,只有400塊醫(yī)保才給報銷,因為此時[個人賬戶]里一分錢都沒有了,小智因此自己要支付100塊。另外,不同地區(qū)報銷限制都不同,我們可以撥打社保服務熱線詢問當地的具體政策,電話是區(qū)號 + 12333。最后,那100塊小智也交上了,拿了藥檢查也做完了,回到家已經精疲力竭了,決定以后一定堅持運動不再好逸惡勞了。
小智作為主人公,藥費、門診費、醫(yī)療費總計3000元,其中藥品目錄不包含進口藥物,直接導致無法報銷,無法累加至起付線里,最后只能經[個人賬戶]劃走。止咳糖漿和測三高的1000塊費用雖然滿足報銷范圍這一條件,但是不符合起付線500塊,所以它不能報銷,要從[個人賬戶]劃走。剩下的那500塊錢當中,只有400塊醫(yī)保才給報銷,因為此時[個人賬戶]里一分錢都沒有了,小智因此自己要支付100塊。另外,不同地區(qū)報銷限制都不同,我們可以撥打社保服務熱線詢問當地的具體政策,電話是區(qū)號 + 12333。最后,那100塊小智也交上了,拿了藥檢查也做完了,回到家已經精疲力竭了,決定以后一定堅持運動不再好逸惡勞了。
診斷后醫(yī)生言:“小智你這是因為懶癌晚期,而不是新冠肺炎,你的咳嗽跟全身無力因為就是這個引起來的,需要馬上住院進行物理治療。”為了保命,小智飛快拿著病歷和住院通知單辦理了住院手續(xù)后來收費處繳納住院押金。窗口小姐姐告訴小智:“要交9萬塊,刷卡還是現(xiàn)金?”由于對這個數額感到疑惑,小智連忙詢問窗口小姐姐這個是怎么算的。窗口小姐姐說:“實際費用為25萬元,其中起付線1000塊,報銷限額為20.1萬,報銷比例為80%,報銷范圍外的費用為6萬,由于你的個人賬戶余額為8800,所以最后還需要你自費補上9萬元。”小智聽完還略顯疑惑,“為什么實際費用25.1萬,結果我只要交9萬呢?”
能報銷的金額=(治療總費用-起付線-報銷范圍外的費用)×報銷比例 自費的金額=治療總費用-能報銷的金額-個人賬戶余額所以小智能報銷的金額為(250000-1000- 60000)×80%=151200元小智要自費的金額為250000-151200-8800=90000元住了小半個月的小智心想:之后要好好運動,不能好吃懶做了,住院真是又花錢又花精力。發(fā)現(xiàn)大事不妙,醫(yī)生在初步診斷后顯得愁云慘霧,說道:“你這病得去外地大醫(yī)院治療才有希望,需要辦理臨時異地轉診。”小智對于這次的病要去外地治療也是十分驚訝,但是不管怎么說,還是小命重要,馬上拿著醫(yī)院開的轉診證明和《跨省轉診轉院就醫(yī)備案表》這些資料去外地的社保部門做個審批。
學姐言:轉診醫(yī)院會提供轉診證明和《跨省轉診轉院就醫(yī)備案表》,保障臨時異地轉診有序進行,我們在社保部門審批獲準了以后,帶著社??ㄈメt(yī)院治病就可以。報銷跟前面的兩種情況也是一樣的。全國已經有90%的三級醫(yī)院已經加入醫(yī)??缡‘惖芈?lián)網結算系統(tǒng)中了,所以我們看完病后可以直接刷社保結算了,但當我們所轉診的醫(yī)院沒有在系統(tǒng)之內,那這時候就需要我們自己先墊付,回老家再報銷。把事情辦完的小智回家后,已經沒有力氣了,暗暗發(fā)誓以后一定要好好運動,不可以像以前一樣好吃懶做了。
小慧是一個為了夢想在大城市奮斗的漫畫家(自由職業(yè)者),因為沒有大城市的戶口,所以她選擇在老家繳納居民醫(yī)保,然后辦理了長期異地轉診。這樣就算處于大城市,自己依舊可以使用上醫(yī)保。
像小慧這樣的情況還是不常遇到的,即使是自由職業(yè)者,更多的自由職業(yè)者也會選擇以此身份參保工作地的職工醫(yī)保。
但是嘛,以個人身份繳納職工醫(yī)保的經濟負擔是比較大的,而總會有人經濟收入比較少,所以像小慧這樣的情況也多多少少會存在......學姐在這里友情提示:如已經確定將會長期在異地就診,則需去社保中心填寫《異地就醫(yī)登記表》。去填寫時需要帶好本人身份證、社??ㄒ约爱惖亻L期居住證,之后只需去到您參保的社保中心進行報備即可。審批完成之后就可以帶著醫(yī)??ㄇ叭ゾ歪t(yī)了。在醫(yī)院的選擇上則有一點需要注意,一定要選擇在醫(yī)保跨省異地聯(lián)網結算系統(tǒng)中已經登記過的醫(yī)院。可通過登錄si.12333.gov.cn(國家社會保險公共服務平臺)查詢,或撥打社保服務熱線:12333。?醫(yī)??ǖ漠惖貓箐N的范圍只限于住院費用,急診門診是只出現(xiàn)在部分城市的報銷范圍中的;?報銷金額的多少決定權在于參保地,但是可報銷的藥品種類決定權則歸屬于就診地的醫(yī)保政策;?辦理異地就醫(yī)備案后,參保地當地的醫(yī)保資格會有機率取消,但也可能不會,甚至可能需要取消原參保地持有的備案注銷之后才能用。
在節(jié)假日的時候,小聰就喜歡去旅行,有一次旅行途中,他突然發(fā)生咳了嗽的全身乏力的癥狀,趕忙就近選擇了一個醫(yī)院去看病。
很多人在這個時候會埋怨算自己倒霉,覺得這個醫(yī)保肯定是無法報銷了。不過嘛,畢竟小聰旅游了這么多次見過的情況也很多。將身份證原件,社保卡原件、醫(yī)療費發(fā)票、費用清單、病歷復印件、急癥診斷證明、銀行卡等做好整理好后,出院后的小聰在3個月內將以上整理好的資料去了參保地進行了報銷。“在入院后5天內打‘參保地區(qū)號 + 12333’”小聰說道:“如果在異地生病導致因急診而住院的話,你也可以這樣操作,并且和工作人員訴說你要查詢的電話‘異地就醫(yī)電話’,完成電話備案,這樣就可以正常進行報銷,但是只有在部分地區(qū)才可行?!?/section>學姐言:不同的地方規(guī)定不同,報銷之前一定先撥打12333問清楚哪些材料該怎么準備。小智是個學生,社??▉G了,沒關系,跟學校說一聲,學校包辦。
對于上班族社??▉G了,可以直接給公司反應,公司做出相應的決策。小聰是普通居民,社??▉G了,只好拿著身份證/戶口簿去社保服務網點掛失,然后帶著身份證原件和復印件,到社保網點填寫《申請單》,領取《領卡證明》,最后在15個工作日后帶上本人身份證、《領卡證明》、20元制卡費到社保網點領醫(yī)???。學姐言:普通上班族社??▉G了還得自己去來回跑路補辦,學生和上班族就是不一樣啊,直接找學?;蛏纤巨k理:)
從醫(yī)保斷繳的第二個月開始,看病就不能報銷了。一旦你醫(yī)保斷繳超過3個月,受到的影響是要重新繳納6個月之后才能生效(各地時限有區(qū)別),而且你的報銷額會因此降低,繳費年限也因此受到限制。
為了平衡大小醫(yī)院醫(yī)療資源,一般大醫(yī)院報銷比例是沒有小醫(yī)院高的。每個地區(qū)比例情況是不一樣的,但這影響不大,最重要的還是和醫(yī)院有關系,小醫(yī)院報銷高,大醫(yī)院報銷低,像小病這樣子的就最好去小醫(yī)院治療吧。前面已經說過,社保卡會有綁定的4個定點醫(yī)院。到的醫(yī)院不是定點的,報銷比例會很低,甚至不能報銷,所以盡最大可能去定點醫(yī)院看病。當然如果是A類醫(yī)院和??漆t(yī)院,雖然不是定點,但是也能報銷。
社??ê歪t(yī)??ㄊ莾蓚€不同的卡種它們是包含的關系。醫(yī)保卡里所具備的功能在社??ㄖ腥加小V皇?,因為近些年來醫(yī)保卡的功能被國家慢慢并入了社??ㄖ校哉f我們平時所說的醫(yī)???,就是指社???。
社保卡不僅有上面提到的醫(yī)??üδ?。還涵蓋了生活、交通、理財和周邊,出門帶上它除了可以坐公交;體檢打疫苗;購買商業(yè)保險都可以使用它。我們都知道醫(yī)保的作用很大,但是如果不會使用也是白搭的,各地的醫(yī)保政策都不盡相同,學姐只在這里告訴你個通常情況,具體的差別還是得參考當地政策。
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