提問(wèn): 一絲苦笑
分類:醫(yī)保報(bào)銷范圍
優(yōu)質(zhì)回答
雖然前段時(shí)間學(xué)姐給大家講過(guò)醫(yī)保的報(bào)銷流程,但仍然有些朋友不太清楚"兩定點(diǎn),三目錄"的意思。醫(yī)保能報(bào)銷的內(nèi)容是什么?
最首要的疑惑是,自己就醫(yī)時(shí)去到的醫(yī)院就是醫(yī)保指定的醫(yī)院,結(jié)束了所有的程序,才發(fā)現(xiàn)醫(yī)??梢詧?bào)銷的部分非常少,對(duì)此覺(jué)得十分迷惑。
今天學(xué)姐就來(lái)給大家講解一下,對(duì)于醫(yī)保,我們不在意的細(xì)則往往很重要。
大家必須對(duì)其認(rèn)真了解,要報(bào)銷時(shí),還弄不懂醫(yī)保是否可以報(bào)銷,關(guān)于能報(bào)銷多少的問(wèn)題都不清楚。
社保的報(bào)銷范圍主要受到起付線、封頂線、報(bào)銷比例以及“兩定點(diǎn)三目錄”的限制。接下來(lái)我們一起來(lái)了解一下關(guān)于這些名詞的解釋:
起付線
你的醫(yī)療費(fèi)用只有超過(guò)了起付線的金額,才能進(jìn)行醫(yī)療報(bào)銷。
一年當(dāng)中在治療方面所有的花銷費(fèi)用加在一起(注意是所有錢加在一起)不超過(guò)起付線的金額。那么這些醫(yī)療費(fèi)用就需要我們的個(gè)人賬戶中支付或由個(gè)人自付。
醫(yī)療花費(fèi)的所有醫(yī)療費(fèi)全部都算到一起,只有超過(guò)起付線的那一部分花銷,社保統(tǒng)籌基金才按比例給報(bào)銷。(社保統(tǒng)籌基金到底是怎樣的?學(xué)姐在后面的內(nèi)容中會(huì)一一進(jìn)行解答,這里可以先簡(jiǎn)單理解為國(guó)家專門拿來(lái)給參保公民報(bào)銷用的錢)
因?yàn)楹芏嗟胤降慕?jīng)濟(jì)情況是不同的,所以起付線的高低也不會(huì)一樣,按照規(guī)定起付線的高低是根據(jù)當(dāng)?shù)芈毠て骄べY的10%左右來(lái)控制。此外,不同等級(jí)的醫(yī)院,起付線也有一定差別。
簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō),封頂線就是指國(guó)家給你報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用的最高限額。
雖然國(guó)家為醫(yī)保的報(bào)銷額度設(shè)立了一個(gè)封頂線,只有在起付線到封頂線的部分才能按比例報(bào)銷,顯得很“摳門”。
但其實(shí)國(guó)家這么做,為了正常使用醫(yī)保國(guó)家才這樣做,不至于因?yàn)闃O少數(shù)人得了罕見(jiàn)的大病花掉了社會(huì)統(tǒng)籌基金中百八十萬(wàn)的錢,導(dǎo)致其他人難以得到正常的醫(yī)保保障。
由于不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況不一樣,所以不同地區(qū)封頂線并不相同,原則上來(lái)說(shuō),封頂線的多少控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍左右。
報(bào)銷比例
社會(huì)統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí),采用的是共付制。即在我們進(jìn)行報(bào)銷時(shí),社會(huì)統(tǒng)籌基金報(bào)銷一部分(一般為70%~90%),個(gè)人承擔(dān)剩下的一部分。
就診醫(yī)院的級(jí)別以及我們花費(fèi)了多少醫(yī)療費(fèi)用決定了報(bào)銷比例的高低,就診醫(yī)院級(jí)別越高,報(bào)銷比例越低,個(gè)人負(fù)擔(dān)比例越高;花的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額越大,報(bào)銷時(shí)的比例就越大,自己要掏的錢就越少。
兩定點(diǎn)指的是定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店,三目錄指的是基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。
定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店
用一種好理解的方法來(lái)解釋,想要報(bào)銷治療時(shí)的相關(guān)費(fèi)用,那么必須在指定的醫(yī)院或者是指定的藥店進(jìn)行刷卡才可以。
假設(shè)我們選擇了非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行就診,或者去一下非定點(diǎn)小藥店購(gòu)藥,可能會(huì)面臨不能報(bào)銷的情況,也可能只給我們報(bào)銷一點(diǎn)點(diǎn)的醫(yī)療費(fèi)用。
若是想要對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店進(jìn)行綁定,這件事情要再激活醫(yī)??ɑ蛘呤巧绫?ǖ臅r(shí)候進(jìn)行,地區(qū)不同,所以能夠綁定的定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店的數(shù)量也是不太一樣的,基本是2~4個(gè)。
此外,如果申請(qǐng)長(zhǎng)期異地就診會(huì)發(fā)生什么變化呢?必須要對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店進(jìn)行重新綁定操作。
選定之后,我們就可以到選定的“兩定點(diǎn)”進(jìn)行就醫(yī),并且我們可以自由挑選在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買藥品還是持處方在若干定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。
要特別注意,在急診和急救范圍外,在非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人員進(jìn)行就醫(yī)所發(fā)生的費(fèi)用,不由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄,就是指國(guó)家予以報(bào)銷的藥品目錄。
能夠被納入《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的藥品,都是具有臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、市場(chǎng)能夠保證供應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)的藥品,并且具備下列條件之一:
《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中的藥品在《國(guó)家基本藥物》的基礎(chǔ)上遴選,分為兩類:
“乙類目錄”的藥品:可供臨床治療選擇使用,療效好,同類藥品中比“甲類目錄”藥品價(jià)格略高的藥品。
其中,“甲類目錄”由國(guó)家統(tǒng)一制定,各地不得調(diào)整;“乙類目錄”由國(guó)家制定,各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療救助和用藥習(xí)慣,適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整,增加和減少的品種數(shù)之和不得超過(guò)國(guó)家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。
此外,以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍:
基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目,就是指國(guó)家予以報(bào)銷的醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項(xiàng)目。 它的基本特征是:
基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍包括:診療設(shè)備及醫(yī)用材料費(fèi)和治療類項(xiàng)目。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施,就是指由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的,我們?cè)谧≡哼^(guò)程中中必然用到的生活服務(wù)設(shè)施。其中主要包括,住院床位費(fèi)以及門(急)診留觀床位費(fèi)。
至于已經(jīng)在這里面的日常生活用品、院內(nèi)運(yùn)輸服務(wù)器和水電等費(fèi)用,醫(yī)保是不會(huì)作另外的報(bào)銷,但是醫(yī)院很貼心地不會(huì)向我們收去任何費(fèi)用。
我們需要對(duì)這方面留個(gè)心眼,不能用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金來(lái)支付的生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用,主要有:
個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌賬戶
學(xué)姐之所以不把這部分內(nèi)容放到前面講,是因?yàn)檫@部分內(nèi)容對(duì)我們來(lái)說(shuō)屬于“了解一下就好”的水平,對(duì)我們實(shí)際影響不大。
在我們的生活中,只需要知道社??ɑ蜥t(yī)??ㄉ?ldquo;有多少余額,這些余額能做什么”就夠了。
學(xué)姐在前期有講過(guò),我們?cè)谌粘I钪欣U納醫(yī)保的時(shí)候,個(gè)人要交個(gè)人工資的2%,公司要替我們交工資的8%(不同地區(qū)比例略有區(qū)別),這筆醫(yī)保費(fèi)用去的兩個(gè)地方分別是:
個(gè)人交的2%部分會(huì)直接進(jìn)入個(gè)人社??ɑ蜥t(yī)??ㄖ械摹緜€(gè)人賬戶】,可以在我們平時(shí)感冒發(fā)燒去醫(yī)院看門診或者去藥房拿藥時(shí),直接劃卡消費(fèi);
公司交的8%部分會(huì)進(jìn)入【社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金】,繳納的費(fèi)用可以使我們?cè)谥卮蠹膊∽≡簳r(shí)得到醫(yī)療費(fèi)用減免報(bào)銷的政策。
然而那是比較抽象的看法,實(shí)際上,個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌賬戶的組成部分比這要復(fù)雜一些,支付的限制不會(huì)很多。
我們的個(gè)人賬戶由三部分組成:
小伙伴們需要記一下的是:個(gè)人賬戶中的余額只能用于醫(yī)保,僅限極少數(shù)地區(qū)用來(lái)買入商保或者提現(xiàn)等操作。
個(gè)人賬戶中的余額只要滿足一定條件,允許結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承;
如果我們因?yàn)橐恍┰虿恍疑砉剩覀€(gè)人賬戶內(nèi)還有余額的話,就可以由繼承人支配使用,沒(méi)有參保的繼承人也可以一次性獲得這筆錢;
沒(méi)有繼承人的,個(gè)人賬戶余額“充公”,劃入社會(huì)統(tǒng)籌基金;
累計(jì)繳費(fèi)時(shí)間滿25年的,退休后不再繳費(fèi),個(gè)人賬戶基金由統(tǒng)籌賬戶劃撥。
統(tǒng)籌賬戶即社會(huì)統(tǒng)籌基金,主要由這幾個(gè)方面組成:用人單位扣除計(jì)入個(gè)人賬戶后的剩余部分;財(cái)政補(bǔ)貼;社會(huì)捐助;銀行利息;滯納金等。
統(tǒng)籌基金可以用來(lái)支付“三目錄”中產(chǎn)生的費(fèi)用,即:
整體來(lái)說(shuō),統(tǒng)籌賬戶的資金一般用于報(bào)銷社保類的醫(yī)療費(fèi),它影響我們個(gè)人的程度很小,并不用我們關(guān)注,大家不需要對(duì)其太過(guò)深究。
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以上就是我對(duì) "什么藥是醫(yī)保報(bào)銷范圍"的圖文回答,望采納!
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