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鞍山公務(wù)員醫(yī)保報(bào)銷范圍

提問: 再歸家 分類:醫(yī)保報(bào)銷范圍

優(yōu)質(zhì)回答

學(xué)霸說保險(xiǎn)-巧曼

雖然醫(yī)保的報(bào)銷流程是學(xué)姐之前講過的。醫(yī)保所說的"兩定點(diǎn),三目錄",應(yīng)該還有人不知道是什么意思。大家清楚醫(yī)保報(bào)銷的范圍是什么嗎?

尤其要緊的事就是,看病選擇的醫(yī)院不就是定點(diǎn)醫(yī)院?jiǎn)?,結(jié)束了所有的程序,醫(yī)保報(bào)銷的費(fèi)用才一小部分,對(duì)此覺得十分迷惑。

這件事由學(xué)姐我今天好好給你們講講,關(guān)于醫(yī)保,我們認(rèn)為有些不起眼的細(xì)則往往很重要。

對(duì)此大家一定要進(jìn)行具體了解,否則臨到了還不知道醫(yī)保能不能報(bào)銷,關(guān)于能報(bào)銷多少的問題都不清楚。

報(bào)銷范圍

社保的報(bào)銷范圍主要受到起付線、封頂線、報(bào)銷比例以及“兩定點(diǎn)三目錄”的限制。我們來逐一進(jìn)行了解:

起付線

起付線就是政府所規(guī)定的報(bào)銷基線,超過了這個(gè)數(shù)額才能進(jìn)行報(bào)銷。

一年當(dāng)中在治療方面所有的花銷費(fèi)用加在一起(注意是所有錢加在一起)不超過起付線的金額。那么這些醫(yī)療費(fèi)用就要從我們的個(gè)人賬戶中支付,或者是由個(gè)人自付。

醫(yī)療花費(fèi)的所有醫(yī)療費(fèi)全部都算到一起,只有超過起付線的那一部分花銷,社保統(tǒng)籌基金才按比例給報(bào)銷。(社保統(tǒng)籌基金到底是怎樣的?學(xué)姐在后面的內(nèi)容中會(huì)一一進(jìn)行解答,現(xiàn)在咱們先把一個(gè)簡(jiǎn)單的事情搞明白,就是要搞明白咱們國(guó)家專門給參保人員報(bào)銷用的錢)

有的地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況比較好,有的地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況比較落后,所以起付線也是不一樣的,通常的原則是起付線會(huì)按照當(dāng)?shù)芈毠さ哪昶骄べY的10%來確定起付線的,上下可能會(huì)有一些浮動(dòng)。還有就是,你所去的醫(yī)院不一樣,它的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也不一樣,起付線有一定差異,

封頂線

一般來講,國(guó)家給你報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)也是有限額的。

國(guó)家設(shè)立醫(yī)保報(bào)銷額度這樣才能有更好的規(guī)范,在起付線到封頂線的一部分會(huì)按照比例來報(bào)銷,這怎么這么“吝嗇”呢。

因此國(guó)家這么做,這樣國(guó)家只是為了保證公民能正常使用醫(yī)保,因?yàn)橛幸徊糠秩说昧舜蟛?huì)花掉社會(huì)統(tǒng)籌基金中很大一部分錢,其他人就不會(huì)得到正常醫(yī)保保障。

還有就是因?yàn)椴煌貐^(qū)經(jīng)濟(jì)條件不同,也會(huì)影響到一些地區(qū)封頂線的不同,按理來說,封頂線的不同是因?yàn)楫?dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍左右來計(jì)算的。

報(bào)銷比例

社會(huì)統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí),采用的是共付制。即在我們進(jìn)行報(bào)銷時(shí),社會(huì)統(tǒng)籌基金報(bào)銷一部分(一般為70%~90%),個(gè)人承擔(dān)剩下的一部分。

能夠決定我們報(bào)銷比例的是我們?cè)谑裁醇?jí)別的醫(yī)院進(jìn)行治療的,花了多少錢的醫(yī)療費(fèi)用,就診醫(yī)院,報(bào)銷比例,個(gè)人負(fù)擔(dān)它們之間的比例都是有一定的關(guān)聯(lián)的,就診醫(yī)院級(jí)別越高,報(bào)銷比例就低,個(gè)人負(fù)擔(dān)就越高;醫(yī)療費(fèi)花的錢越多,可以報(bào)銷的比例就越多,自己花費(fèi)的錢就越少。

兩定點(diǎn)、三目錄

兩定點(diǎn)指的是定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店,三目錄指的是基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。

定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店

通俗的講,在醫(yī)保卡或者是社??ń壎ǖ亩c(diǎn)醫(yī)院和藥店,才能進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用的報(bào)銷。

要是我們不去定點(diǎn)醫(yī)院或是藥店進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng),就會(huì)出現(xiàn)不能報(bào)銷的情況,或者是報(bào)銷的錢非常少。

想要綁定定點(diǎn)醫(yī)院與定點(diǎn)藥店,那么就要在激活社??ɑ蛘哚t(yī)??ǖ臅r(shí)候來做這件事情,城市省份不一樣,所以能用來綁定的定點(diǎn)醫(yī)院和藥店的數(shù)量也不會(huì)都一樣,2~4個(gè)是一般的數(shù)量。

那么,如果申請(qǐng)長(zhǎng)期異地就診呢?不論是定點(diǎn)醫(yī)院還是定點(diǎn)藥店都需要重新綁定。

選定之后,要根據(jù)我們選定的“兩定點(diǎn)”進(jìn)行就醫(yī),并且我們?cè)谶x擇購藥地點(diǎn)上非常的自由,可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買或持處方在若干定點(diǎn)藥店購買。

值得我們花精力關(guān)注的是,要是參保人員在非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),但是不屬于急診和急救這一類型的救治所發(fā)生的費(fèi)用,醫(yī)療保險(xiǎn)基金是不會(huì)支付的。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄

基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄,就是指國(guó)家予以報(bào)銷的藥品目錄。

能夠被納入《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的藥品,都是具有臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、市場(chǎng)能夠保證供應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)的藥品,并且具備下列條件之一:

?《中華人民共和國(guó)藥典》(現(xiàn)行版)收載的藥品;
? 符合國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)標(biāo)準(zhǔn)的藥品;
? 國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)正式進(jìn)口的藥品。

《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中的藥品在《國(guó)家基本藥物》的基礎(chǔ)上遴選,分為兩類:

“甲類目錄”的藥品:臨床治療必需,使用廣泛,療效好,同類藥品中價(jià)格低的藥品。

“乙類目錄”的藥品:可供臨床治療選擇使用,療效好,同類藥品中比“甲類目錄”藥品價(jià)格略高的藥品。

其中,“甲類目錄”由國(guó)家統(tǒng)一制定,各地不得調(diào)整;“乙類目錄”由國(guó)家制定,各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療救助和用藥習(xí)慣,適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整,增加和減少的品種數(shù)之和不得超過國(guó)家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。

此外,以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍:

? 主要起營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)作用的藥品;
? 部分可以入藥的動(dòng)物及動(dòng)物內(nèi)臟,干(水)果類;
? 用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑;
? 各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑;
? 血液制品、蛋白類制品(特殊適應(yīng)征與急救、搶救除外);
? 社會(huì)保險(xiǎn)行政部門規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他藥品。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目

基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目,就是指國(guó)家予以報(bào)銷的醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項(xiàng)目。 它的基本特征是:

? 臨床治療所必需,安全有效、費(fèi)用適宜;
? 由物價(jià)部門制定了相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn);
? 由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍包括:診療設(shè)備及醫(yī)用材料費(fèi)和治療類項(xiàng)目。

基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)

基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施,就是指由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的,我們?cè)谧≡哼^程中中必然用到的生活服務(wù)設(shè)施。其中主要包括,住院床位費(fèi)以及門(急)診留觀床位費(fèi)。

至于屬于我們?nèi)粘I钪械谋仨毣ㄙM(fèi),比如生活用品、院內(nèi)運(yùn)輸服務(wù)器和水電等費(fèi)用,不屬于醫(yī)保報(bào)銷的范圍,但醫(yī)院不會(huì)收取我們這部分的費(fèi)用。

值得我們注意的是,通過基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不能支付的生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施,主要是這些:

? 就(轉(zhuǎn))診交通費(fèi)、急救車費(fèi);
? 空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi);
? 陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi);
? 膳食費(fèi);
? 文娛活動(dòng)費(fèi)及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用。

個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌賬戶

學(xué)姐之所以最后再講這部分內(nèi)容,是因?yàn)檫@部分我們不用深究,了解就好,不會(huì)對(duì)我們產(chǎn)生很大影響。

一般在平時(shí)的時(shí)候,我們只要知道社??ɑ蜥t(yī)??ㄖ?ldquo;還有多少余額,這些余額可以用來干嘛”就足夠了。

學(xué)姐也曾這樣說過,醫(yī)療保險(xiǎn)在我們?nèi)粘@U納的時(shí)候,個(gè)人繳納比例約為工資2%,公司繳納比例為8%,不同地區(qū)略有差距,這一部分醫(yī)保費(fèi)用會(huì)去以下兩個(gè)地方:

個(gè)人交的2%部分會(huì)直接進(jìn)入個(gè)人社??ɑ蜥t(yī)??ㄖ械摹緜€(gè)人賬戶】,在醫(yī)院門診看感冒發(fā)燒或藥房拿藥是可以劃卡消費(fèi)的;

公司交的8%部分會(huì)進(jìn)入【社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金】,這個(gè)可以使我們?cè)谥委焽?yán)重疾病時(shí)的費(fèi)用有一定的報(bào)銷比例。

不過這是一種概括性的說法,實(shí)際上,個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌賬戶的組成部分比這要復(fù)雜一些,支付范疇比較廣。

個(gè)人賬戶

我們的個(gè)人賬戶由三部分組成:

? 個(gè)人繳納的醫(yī)保費(fèi)全部劃入個(gè)人賬戶,即個(gè)人繳納的2%
? 用人單位繳納的醫(yī)保費(fèi)按照規(guī)定比例劃入的部分,一般為30%
? 個(gè)人賬戶儲(chǔ)存額的利息收入
個(gè)人賬戶可以用來支付這些項(xiàng)目:
? 在定點(diǎn)醫(yī)院門(急)診的醫(yī)療費(fèi)用;
? 在定點(diǎn)藥店購藥的費(fèi)用;
? 起付線以下的醫(yī)療費(fèi)用;
? 起付線以上、封頂線以下,由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;
? 起付線以上應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

你們得上心的是:這筆在個(gè)人賬戶的錢款是醫(yī)保專用。只有個(gè)別地區(qū)可以用來買商保、提現(xiàn)等操作。

只有滿足了必需的條件,個(gè)人賬戶中的余額才可以進(jìn)行結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承這些操作;

如果我們因?yàn)橐恍┰虿恍疑砉?,而且個(gè)人賬戶內(nèi)還有余額的話,就可以由繼承人支配使用,沒有參保的繼承人也可以一次性獲得這筆錢;

對(duì)于那些沒有繼承人的人,他們的賬戶余額會(huì)被“充公”,被劃入社會(huì)統(tǒng)籌基金當(dāng)中;

累計(jì)繳費(fèi)時(shí)間滿25年的,退休后不再繳費(fèi),個(gè)人賬戶基金由統(tǒng)籌賬戶劃撥。

統(tǒng)籌賬戶

統(tǒng)籌賬戶即社會(huì)統(tǒng)籌基金,主要由這幾個(gè)方面組成:用人單位扣除計(jì)入個(gè)人賬戶后的剩余部分;財(cái)政補(bǔ)貼;社會(huì)捐助;銀行利息;滯納金等。

統(tǒng)籌基金可以用來支付“三目錄”中產(chǎn)生的費(fèi)用,即:

? 住院治療的醫(yī)療費(fèi)用;
? 急診搶救留觀并收入住院治療的,其住院留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用;
? 血液透析、惡性腫瘤放化療、腎移植后服抗排異藥等特殊病種的門診醫(yī)療費(fèi)用

我們找國(guó)家報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)一般來自統(tǒng)籌賬戶,它對(duì)我們個(gè)人的影響并不大,不需要我們花時(shí)間研究,我們只需要知道個(gè)一二就行了。

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以上就是我對(duì) "鞍山公務(wù)員醫(yī)保報(bào)銷范圍"的圖文回答,望采納!

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