提問:
勝之不武
分類:醫(yī)保報銷范圍
優(yōu)質回答

雖然前段時間學姐給大家講過醫(yī)保的報銷流程,但還是有些小伙伴依然很迷惑,醫(yī)保所說的“兩定點,三目錄”是什么意思?如何界定醫(yī)療保險的報銷范圍?
尤為突出的是,自己就醫(yī)時去到的醫(yī)院就是醫(yī)保指定的醫(yī)院,最后結束就醫(yī)時,能走醫(yī)保報銷的少之又少,感到很疑惑。
這件事由學姐我今天好好給你們講講,醫(yī)保有些細則很重要,但我們并沒有怎么在意過。
大家一定要了解其中的細節(jié),要報銷時,還弄不懂醫(yī)保是否可以報銷,能報銷多少都不太了解。
社保的報銷范圍主要受到起付線、封頂線、報銷比例以及“兩定點三目錄”的限制。接下來我們逐個進行分析:
起付線
起付線就是我們常說的報銷起點,超過了這個起點才能報銷一部分醫(yī)療費用。
一年當中花費的醫(yī)療費的總數(shù)額沒有超過規(guī)定要求的起付線,那么這些醫(yī)療費用就需要我們的個人賬戶中支付或由個人自付。
醫(yī)療花費的所有醫(yī)療費全部都算到一起,只有超過起付線的那一部分花銷,社保統(tǒng)籌基金才按比例給報銷。(什么是社?;疬@方面的內容,接下來學姐會進行解答,現(xiàn)在咱們先簡單的把國家專門拿來給參保公民報銷的錢弄明白)
有的地區(qū)經(jīng)濟狀況比較好,有的地區(qū)經(jīng)濟狀況比較落后,所以起付線也是不一樣的,按照原則,起伏線的高低是通過當?shù)芈毠さ墓べY來確定的,一般是按工資的10%左右來確定。此外,在等級不同的醫(yī)院,所收的費用一定不一定,
簡單來說,封頂線就是指國家給你報銷的醫(yī)療費用的最高限額。
為了能更好的管理國家才對醫(yī)療報銷額度設立一個封頂線,只有在起付線到封頂線的部分才能按比例報銷,顯得很“摳門”。
國家有這樣的行為,為了公民能夠正常參保國家才有這樣的規(guī)定,一些人會得一些比較麻煩的病可能會花費在社會中統(tǒng)籌基金中百八十萬的款,這樣做一定會讓一些人難以得到醫(yī)保保障。
不同地區(qū)經(jīng)濟條件不允許,封頂線也會有很大差異,原則上,控制封頂線的多少是由當?shù)芈毠つ昶骄べY來決定的。
報銷比例
社會統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費用報銷時,采用的是共付制。即在我們進行報銷時,社會統(tǒng)籌基金報銷一部分(一般為70%~90%),個人承擔剩下的一部分。
報銷比例的高低,是由就診醫(yī)院的級別以及我們花費的醫(yī)療費用的多少決定的,也就是說如果你選擇的醫(yī)院級別越高,那么你的報銷就越低,個人承擔的負擔就很高了;醫(yī)療費方面的錢花的越多,能報銷的比例就越多,自己花的錢就更少一點。
兩定點指的是定點醫(yī)院和定點藥店,三目錄指的是基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目和基本醫(yī)療服務設施標準。
定點醫(yī)院和定點藥店
用一種簡單的方式來說。若想報銷治療時的費用,醫(yī)??ɑ蛘呤巧绫?ū仨氃谥付ǖ尼t(yī)院和藥店使用。
要是我們不去定點醫(yī)院或是藥店進行醫(yī)療活動,會面臨報銷金額非常少的情況,更嚴重的是有些地方不能進行報銷。
我們在激活社保卡或者是醫(yī)??ǖ臅r候,可以對定點醫(yī)院和定點藥店進行綁定,城市省份不一樣,所以能用來綁定的定點醫(yī)院和藥店的數(shù)量也不會都一樣,2~4個是一般的數(shù)量。
此外,如果申請長期異地就診會發(fā)生什么變化呢?定點醫(yī)院與定點藥店重新綁定的操作必不可少。
選定之后,這“兩定點”就是我們進行就醫(yī)的地點,并且我們在選擇購藥地點上非常的自由,可以在定點醫(yī)療機構購買或持處方在若干定點藥店購買。
這方面真的值得我們注意一下,在急診和急救范圍外,在非選定的定點醫(yī)療機構參保人員進行就醫(yī)所發(fā)生的費用,在醫(yī)療保險基金支付的范圍外。
基本醫(yī)療保險藥品目錄,就是指國家予以報銷的藥品目錄。
能夠被納入《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品,都是具有臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應等優(yōu)點的藥品,并且具備下列條件之一:
《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的藥品在《國家基本藥物》的基礎上遴選,分為兩類:
“乙類目錄”的藥品:可供臨床治療選擇使用,療效好,同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品。
其中,“甲類目錄”由國家統(tǒng)一制定,各地不得調整;“乙類目錄”由國家制定,各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟水平、醫(yī)療救助和用藥習慣,適當進行調整,增加和減少的品種數(shù)之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。
此外,以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險用藥范圍:
基本醫(yī)療保險診療項目,就是指國家予以報銷的醫(yī)療技術勞務項目和采用醫(yī)療儀器、設備與醫(yī)用材料進行的診斷、治療項目。 它的基本特征是:
基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍包括:診療設備及醫(yī)用材料費和治療類項目。
基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施,就是指由定點醫(yī)療機構提供的,我們在住院過程中中必然用到的生活服務設施。其中主要包括,住院床位費以及門(急)診留觀床位費。
至于已經(jīng)在這里面的日常生活用品、院內運輸服務器和水電等費用,醫(yī)保是不會作另外的報銷,但是醫(yī)院很貼心地不會向我們收去任何費用。
需要我們注意的點是,基本醫(yī)療保險基金不提供的生活服務項目和服務設施,有這些:
個人賬戶與統(tǒng)籌賬戶
這部分內容學姐之所以放在最后再講,是因為這部分內容對我們來說屬于“了解一下就好”的水平,實際上對我們產生的影響不太大。
在我們的生活中,我們只需要清楚社保卡或醫(yī)??ㄉ鲜S嗟挠囝~有多少以及能做什么,就足夠了。
以前學姐也有提到過這樣的內容,在平時醫(yī)療報銷繳納的過程中,公司繳納部分要多于個人繳納也就是要交工資的8%,個人需要繳納約工資的2%,但在不同地區(qū)比例有所區(qū)別,這一部分醫(yī)保費用會通過兩個途徑:
個人交的2%部分會直接進入個人社??ɑ蜥t(yī)??ㄖ械摹緜€人賬戶】,上醫(yī)院門診看感冒或者拿藥可以不用拿錢,直接使用醫(yī)??ǜ顿M;
公司交的8%部分會進入【社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金】,有了這個基金,使得我們在醫(yī)院看病消費時,可以得到一部分費用報銷補貼。
不過這是一種概括性的說法,其實,這個比個人賬戶和統(tǒng)籌賬戶的構成要簡單一點,支付范圍也更廣一點。
我們的個人賬戶由三部分組成:
要關注的是:這筆在個人賬戶的錢款是醫(yī)保專用。唯有個別地區(qū)能夠拿來進行購買商保、提現(xiàn)等操作。
只有滿足了必需的條件,個人賬戶中的余額才可以進行結轉使用和繼承這些操作;
如果我們因為某些不可預料的意外而身故,而且個人賬戶內還有余額結余的話,可被劃歸繼承人繼承,如果繼承人沒有參保這筆錢將做一次性支付處理;
如果身故者沒有合法繼承人,那么他的個人賬戶余額將被“充公”,納入社會統(tǒng)籌基金范疇;
累計繳費時間滿25年的,退休后不再繳費,個人賬戶基金由統(tǒng)籌賬戶劃撥。
統(tǒng)籌賬戶即社會統(tǒng)籌基金,主要由這幾個方面組成:用人單位扣除計入個人賬戶后的剩余部分;財政補貼;社會捐助;銀行利息;滯納金等。
統(tǒng)籌基金可以用來支付“三目錄”中產生的費用,即:
統(tǒng)籌賬戶的資金一般用于報銷社保類的醫(yī)療費,它影響我們個人的程度很小,并不需要我們耗費心神關注,大家不需要對其太過深究。
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以上就是我對 "醫(yī)保報銷范圍第三者"的圖文回答,望采納!

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