前段時(shí)間，學(xué)姐經(jīng)手了一件棘手的意外險(xiǎn)理賠案例：

客戶李先生（化名）在【學(xué)霸說(shuō)?！客侗Ａ?span style="color: rgb(255, 0, 0);">“PICC盛世無(wú)憂”高額意外險(xiǎn)，投保還不到兩個(gè)月，就因?yàn)榘l(fā)生交通意外住院了。

還好傷勢(shì)不是特別嚴(yán)重，李先生在家休息了兩個(gè)月，現(xiàn)在身體基本康復(fù)了。

但這次意外的理賠，對(duì)李先生來(lái)講真可謂是“峰回路轉(zhuǎn)”，因?yàn)樗U(xiǎn)些就被保險(xiǎn)公司拒賠了。

什么情況？意外險(xiǎn)不就是保意外的嗎？怎么出車禍都差點(diǎn)沒(méi)得賠？

其實(shí)這跟李先生投保時(shí)選擇的“職業(yè)類別”有關(guān)，并且這次從投保到理賠的經(jīng)歷也給大家一個(gè)啟發(fā)，即專業(yè)人士指導(dǎo)投保，顯然比自助投保更為踏實(shí)、靠譜！

以下是本次理賠案例的具體情況，本著保護(hù)客戶隱私的原則，本文已征得李先生同意，涉及到的影像資料均已獲得李先生的認(rèn)可及授權(quán)。

   01 投保：2021年2月23日

李先生是一家公司老板的專職司機(jī)，日常開(kāi)車，兼做一些后勤工作。

由于經(jīng)常開(kāi)車，面臨的意外風(fēng)險(xiǎn)大，考慮到家里上有老下有小，李先生覺(jué)得還是得買份意外險(xiǎn)以防萬(wàn)一。

2021年2月，李先生找到【學(xué)霸說(shuō)?！繉＜遥稍?nèi)绾闻渲靡馔怆U(xiǎn)。

考慮到李先生的職業(yè)，意外風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)高，專家建議李先生投保中國(guó)人保“PICC盛世無(wú)憂”高額意外險(xiǎn)：

意外身故/傷殘保額200萬(wàn)；

意外醫(yī)療保額2萬(wàn)（100元免賠額，90%報(bào)銷）；

急性病身故（即猝死）保額50萬(wàn)。

下圖為李先生的電子保單：

   02 出險(xiǎn)：2021年4月21日

2021年4月21日，李先生駕駛輕型廂式貨車在高速公路上行駛時(shí)，由于與前車保持的安全距離不夠，不幸發(fā)生三車連環(huán)追尾。

（圖片學(xué)姐提醒，在高速路上行駛一定要保持安全車距，不要因?yàn)樽约菏?ldquo;老司機(jī)”就放松警惕心，安全第一?。。?/p>

經(jīng)交警現(xiàn)場(chǎng)判定，認(rèn)定此次事故是李先生全責(zé)：

事故發(fā)生后，李先生感到頭部、胸口、腹部以及手腳多處疼痛，馬上就去了醫(yī)院。

經(jīng)檢查，李先生全身多處軟組織挫傷，左足外側(cè)楔骨骨折，醫(yī)生建議李先生先住院治療，出院后仍需在家休息兩個(gè)月，看恢復(fù)情況如何：

住院期間，李先生在養(yǎng)傷的同時(shí)，也與另外兩位車主聯(lián)系，就賠償問(wèn)題達(dá)成一致。

幸好車輛保險(xiǎn)配置到位，李先生作為駕駛員在對(duì)他人賠償方面沒(méi)怎么掏錢。

不過(guò)李先生自己住院以來(lái)的檢查費(fèi)、治療費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、藥費(fèi)等零零總總的費(fèi)用加起來(lái)還是花了6639.58元。

再加上在家休養(yǎng)的兩個(gè)月，錢是只出不進(jìn)?。?/p>

但好在此前李先生已為自己做好意外保障，購(gòu)買的“PICC盛世無(wú)憂”高額意外險(xiǎn)含意外醫(yī)療，可以報(bào)銷大部分醫(yī)療費(fèi)。

   03 理賠：2021年7月

出院后，李先生聽(tīng)醫(yī)生的話，在家休養(yǎng)了兩個(gè)月，并聯(lián)系了我們【學(xué)霸說(shuō)?！?，咨詢理賠問(wèn)題。

在溝通過(guò)程中，李先生將“事故認(rèn)定書(shū)”發(fā)給了理賠專員。

細(xì)心的理賠專員發(fā)現(xiàn)，“事故認(rèn)定書(shū)”上顯示李先生是駕駛輕型廂式貨車出事的，與當(dāng)時(shí)投保選擇的“司機(jī)、維修工”有出入。

職業(yè)類別從1-2類低風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)（司機(jī)、維修工），直接變?yōu)?-5類高危職業(yè)（貨車司機(jī)）。

李先生說(shuō)，自己本來(lái)只是老板的專職司機(jī)，但當(dāng)時(shí)訂單緊急，公司的貨車司機(jī)家里臨時(shí)有事來(lái)不了，就被老板安排頂上了。

雖然事出有因，但理賠專員還是告訴李先生，按照保險(xiǎn)公司規(guī)定，他這種情況不屬于意外險(xiǎn)保單責(zé)任范圍，保險(xiǎn)公司是不負(fù)賠償責(zé)任的：

聽(tīng)到這個(gè)消息，李先生急了，語(yǔ)氣也變得不太友好：

我這是意外出車禍，意外險(xiǎn)不賠意外事故，還叫哪門子意外險(xiǎn)啊？

對(duì)于李先生的憤怒，理賠專員表示理解并安撫道：是呀，發(fā)生意外，身體也受傷了，本來(lái)就不幸，如果買了保險(xiǎn)還不能理賠，這擱誰(shuí)不生氣啊......

考慮事出有因，李先生在投保時(shí)并不存在瞞報(bào)行為，理賠專員依據(jù)過(guò)往經(jīng)驗(yàn)，初步判斷有機(jī)會(huì)“通融賠付”，于是第一時(shí)間為李先生啟動(dòng)了>>安心賠服務(wù)。

聽(tīng)到有賠付的可能，李先生情緒也穩(wěn)定了些，積極配合理賠專員，按照指引撥打中國(guó)人保客服電話進(jìn)行報(bào)案。

同時(shí)，理賠專員也聯(lián)系上了中國(guó)人保，詳細(xì)說(shuō)明李先生此次意外事故的情況，同時(shí)將當(dāng)時(shí)投保的情況悉數(shù)告知，并指導(dǎo)李先生備齊理賠資料。

李先生將交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)，自己的入院、出院證明、收據(jù)等資料全部整理好后，先交由理賠專員仔細(xì)核對(duì)。

在確保資料齊全、正確無(wú)誤的情況下，遞交給中國(guó)人保相關(guān)負(fù)責(zé)人：

保險(xiǎn)公司在接收到資料后進(jìn)行核查，并核定保險(xiǎn)責(zé)任。

期間，中國(guó)人保的審核人員根據(jù)和【學(xué)霸說(shuō)?！坷碣r專員溝通的情況認(rèn)真核定，認(rèn)為李先生在投保時(shí)不存在對(duì)職業(yè)的故意隱瞞，決定實(shí)行“通融賠付”。

2021年7月9日，李先生收到了中國(guó)人保的賠償金，6639.58元的意外醫(yī)療費(fèi)用在扣除100元免賠額后，按90%賠付，共報(bào)銷5885.6元，僅自費(fèi)753.98元：

至此，這個(gè)棘手的理賠也算完美落幕，李先生拿到了理賠款，身體也已無(wú)大礙。

希望未來(lái)，李先生在開(kāi)車時(shí)能夠更加注意道路交通，保證自身安全，以免發(fā)生意外，祝平安順?biāo)臁?/p>

   學(xué)姐提醒

買了保險(xiǎn)不幸出險(xiǎn)后申請(qǐng)理賠其實(shí)不算難事，畢竟現(xiàn)在是互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代，溝通交流、遞交資料都非常便捷，難的是能否理賠成功。

對(duì)于像李先生這樣的被保人來(lái)說(shuō)，出車禍之后要忙前跑后，不僅要照顧好自己的身體，還要跟其他車主協(xié)商，就已經(jīng)夠身心疲憊的了。

如果李先生選擇獨(dú)自申請(qǐng)理賠，極有可能因承保職業(yè)不符而被拒賠。

但有了專業(yè)的理賠人員進(jìn)行指導(dǎo)，李先生就可以嘗試爭(zhēng)取通融賠付，結(jié)果天差地別。

專業(yè)的事交給專業(yè)的人，在學(xué)霸說(shuō)保平臺(tái)投保的客戶，我們都承諾提供>>安心賠服務(wù)，為的就是幫大家省心、省力，爭(zhēng)取更大的賠付空間。

總而言之，理賠方面大家不必太擔(dān)心，但在前期投保可要多留個(gè)心眼。

尤其是投保意外險(xiǎn)的朋友，為避免被拒賠，以下幾點(diǎn)要留心：

◆  1.關(guān)注承保職業(yè)

投保前，搞清楚自己的職業(yè)是否符合該產(chǎn)品承保職業(yè)范圍（可詢問(wèn)學(xué)霸說(shuō)保專家），如實(shí)告知自己的職業(yè)，不要“強(qiáng)行”投保，以免出險(xiǎn)后保險(xiǎn)公司拒賠，得不償失。

◆  2.關(guān)注意外醫(yī)療保障

意外醫(yī)療保障實(shí)用性超高，凡是因治療意外傷害產(chǎn)生的合理醫(yī)療費(fèi)用都可以報(bào)銷（如貓爪狗咬、打籃球不幸扭傷），要重點(diǎn)關(guān)注。

◆  3.關(guān)注保障期限

市面上的意外險(xiǎn)按保障期限一般分為一年期意外險(xiǎn)和長(zhǎng)期意外險(xiǎn)。

長(zhǎng)期意外險(xiǎn)的保障期限為幾年或更長(zhǎng)，但這種意外險(xiǎn)大多是和重疾險(xiǎn)/壽險(xiǎn)一起捆綁銷售，保費(fèi)比較貴，且保障責(zé)任不全面，保障力度缺乏。

建議大家優(yōu)先選擇一年期的意外險(xiǎn)產(chǎn)品。

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